Sote-uudistus http://sariessayah.puheenvuoro.uusisuomi.fi/taxonomy/term/132682/all Sun, 09 Jun 2019 15:53:50 +0300 fi Viisikko ja vaaran paikat http://sariessayah.puheenvuoro.uusisuomi.fi/277155-viisikko-ja-vaaran-paikat <p>Pääministeri Antti Rinteen hallitus on saanut lempinimekseen Viisikko menneiden vuosikymmenten suosittujen lasten ja nuorten seikkailukirjojen mukaan. Viisikko seikkaili milloin missäkin, aarresaarella, Englannin nummilla, vanhoissa linnoissa ja luolissa; monenlaisissa vaaran paikoissa kumminkin. Viime viikolla julkaistun hallitusohjelman perusteella Rinteenkään Viisikolta ei tule itseaiheutettuja vaaranpaikkoja puuttumaan.</p><p>Sinällään hallitusohjelmassa on paljon hyviä tavoitteita ja lupauksia politiikan uudistamisesta, poikkihallinnollisen yhteistyön sekä vuorovaikutuksen lisäämisestä kansalaisten kanssa. Luvatut panostukset lapsiperheisiin ja koulutukseen sekä pienituloisille suunnatut veron kevennykset ovat hyviä asioita. Tosin lähempi tarkastelu osoittaa, että monesta hyvästä tavoitteesta puuttuu uskottava ratkaisu ja hintalappu. Hallitusneuvotteluiden ilmiöpohjainen työskentelytapa johti siihen, että pilvilinnoja rakentui urakalla.</p><p>Hallitusohjelman ehdottomasti tärkein ja valitettavasti samalla heikoin lenkki on kuva talouden tilanteesta. Kaikkien puolueiden jakama hallitusohjelman 75% työllisyysastetavoite ja siten julkisen talouden tasapaino ovat &ndash; kuten todetaan - mahdollisia normaalissa suhdannetilanteessa. Mitkään merkit eivät kuitenkaan viittaa suhdannetilanteen jatkuvan &rdquo;normaalina&rdquo;. Valitettavasti kolmen miljardin tulevaisuusinvestointeihin on myös kirjattu suuri joukko ihan normaaleja menoja; syömävelkaa on turha naamioida investoinneiksi, vaikka se paperilla paremmalta näyttääkin.</p><p>Merkittävä joukko asiantuntijoita suhtautuu kriittisesti oppivelvollisuusiän pidentämiseen. Tavoite syrjäytymisen ehkäisemisestä on ehdottoman hyvä, mutta koulupudokasvaarassa olevat lapset ja nuoret tarvitsevat räätälöityjä ratkaisuja. Jo tällä hetkellä ongelmana on, että toiselle asteelle mennään liian puutteellisin valmiuksin. Tarkoituksenmukaisempaa olisi ollut kohdentaa merkittävä rahoitus esimerkiksi perusopetuksen ryhmäkokojen pienentämiseen ja erityisopetukseen. Nyt kalliin ratkaisun myötä eniten rahaa ohjautuu niille, joiden opinnot sujuvat muutoinkin.</p><p>Jonkinasteinen pettymys on se, että sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksessa perusratkaisun isot linjat, kuten maakuntamalli on jo lyöty lukkoon ja vasta yksityiskohtien kohdalla lupaillaan komiteapohjaista parlamentaarista työskentelyä. Oppositiojohtajana Rinne vielä piti tärkeänä, että malli kestää pohjan osalta vaalikaudesta toiseen. Maakuntien erilaisuus johtaa rahoitushaasteisiin, ja vasemmistolainen hallitus löytää siihen helpoimman ratkaisun uudella verotasolla eli maakuntaverolla.</p><p>Hallitusohjelma rankaisee muutoinkin kohtuuttoman paljon työssäkäyviä keskituloisia. Suunnitellut liikenteen veronkiristykset rokottavat muun muassa autoa työmatkoilla tarvitsevia haja-asutusseutujen ihmisiä. Samoin vanhojen lämmitysratkaisujen kanssa vaikeasti kaupaksi meneviin taloihin jumiin jääneet tulevat ilmastopolitiikan maksumiehiksi. Valitettavan paljon siinä joukossa on ikäihmisiä, joiden vappu-viisikymppinen on nopeasti kasvaneisiin kiinteistökuluihin huvennut.</p><p>Muutoin vanhusväestön hoivaan kohdistuvia korjauksia on onneksi ohjelmaan kirjattu. Erityisen tyytyväinen olen lupauksesta vanhusasianvaltuutetun viran perustamisesta, jota edistävän kansalaisaloitteen eteen moni teki vuosi sitten töitä. Hoitajamitoitus ja kirjaukset koti- ja omaishoidon kehittämisestä ovat myös asioita, joiden toteutumista seurataan. Vaalien alla tehtyjen lupausten tulee muuttua käytännön teoiksi.</p><p>Valtiontalous on hyvin riippuvainen vientiteollisuudestamme, joka taas on tuotantorakenteeltaan tunnetun suhdanneherkkä. Huoltosuhteen heikentyminen vaikuttaa ikääntyvään Suomeen enemmän kuin moneen muuhun maahan. Näihin asioihin me emme voi nopeasti vaikuttaa mitenkään. Siksi on niin vaarallista, että etukäteen sitoudutaan suuriin menoihin, joiden toivotaan hoituvan kasvun ja työllisyyden myötä. Maailmalta puhaltavat tuulet näyttävät, onko hallitus ja sen ohjelma kalliolle rakennettu, vai korttitalo.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Pääministeri Antti Rinteen hallitus on saanut lempinimekseen Viisikko menneiden vuosikymmenten suosittujen lasten ja nuorten seikkailukirjojen mukaan. Viisikko seikkaili milloin missäkin, aarresaarella, Englannin nummilla, vanhoissa linnoissa ja luolissa; monenlaisissa vaaran paikoissa kumminkin. Viime viikolla julkaistun hallitusohjelman perusteella Rinteenkään Viisikolta ei tule itseaiheutettuja vaaranpaikkoja puuttumaan.

Sinällään hallitusohjelmassa on paljon hyviä tavoitteita ja lupauksia politiikan uudistamisesta, poikkihallinnollisen yhteistyön sekä vuorovaikutuksen lisäämisestä kansalaisten kanssa. Luvatut panostukset lapsiperheisiin ja koulutukseen sekä pienituloisille suunnatut veron kevennykset ovat hyviä asioita. Tosin lähempi tarkastelu osoittaa, että monesta hyvästä tavoitteesta puuttuu uskottava ratkaisu ja hintalappu. Hallitusneuvotteluiden ilmiöpohjainen työskentelytapa johti siihen, että pilvilinnoja rakentui urakalla.

Hallitusohjelman ehdottomasti tärkein ja valitettavasti samalla heikoin lenkki on kuva talouden tilanteesta. Kaikkien puolueiden jakama hallitusohjelman 75% työllisyysastetavoite ja siten julkisen talouden tasapaino ovat – kuten todetaan - mahdollisia normaalissa suhdannetilanteessa. Mitkään merkit eivät kuitenkaan viittaa suhdannetilanteen jatkuvan ”normaalina”. Valitettavasti kolmen miljardin tulevaisuusinvestointeihin on myös kirjattu suuri joukko ihan normaaleja menoja; syömävelkaa on turha naamioida investoinneiksi, vaikka se paperilla paremmalta näyttääkin.

Merkittävä joukko asiantuntijoita suhtautuu kriittisesti oppivelvollisuusiän pidentämiseen. Tavoite syrjäytymisen ehkäisemisestä on ehdottoman hyvä, mutta koulupudokasvaarassa olevat lapset ja nuoret tarvitsevat räätälöityjä ratkaisuja. Jo tällä hetkellä ongelmana on, että toiselle asteelle mennään liian puutteellisin valmiuksin. Tarkoituksenmukaisempaa olisi ollut kohdentaa merkittävä rahoitus esimerkiksi perusopetuksen ryhmäkokojen pienentämiseen ja erityisopetukseen. Nyt kalliin ratkaisun myötä eniten rahaa ohjautuu niille, joiden opinnot sujuvat muutoinkin.

Jonkinasteinen pettymys on se, että sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksessa perusratkaisun isot linjat, kuten maakuntamalli on jo lyöty lukkoon ja vasta yksityiskohtien kohdalla lupaillaan komiteapohjaista parlamentaarista työskentelyä. Oppositiojohtajana Rinne vielä piti tärkeänä, että malli kestää pohjan osalta vaalikaudesta toiseen. Maakuntien erilaisuus johtaa rahoitushaasteisiin, ja vasemmistolainen hallitus löytää siihen helpoimman ratkaisun uudella verotasolla eli maakuntaverolla.

Hallitusohjelma rankaisee muutoinkin kohtuuttoman paljon työssäkäyviä keskituloisia. Suunnitellut liikenteen veronkiristykset rokottavat muun muassa autoa työmatkoilla tarvitsevia haja-asutusseutujen ihmisiä. Samoin vanhojen lämmitysratkaisujen kanssa vaikeasti kaupaksi meneviin taloihin jumiin jääneet tulevat ilmastopolitiikan maksumiehiksi. Valitettavan paljon siinä joukossa on ikäihmisiä, joiden vappu-viisikymppinen on nopeasti kasvaneisiin kiinteistökuluihin huvennut.

Muutoin vanhusväestön hoivaan kohdistuvia korjauksia on onneksi ohjelmaan kirjattu. Erityisen tyytyväinen olen lupauksesta vanhusasianvaltuutetun viran perustamisesta, jota edistävän kansalaisaloitteen eteen moni teki vuosi sitten töitä. Hoitajamitoitus ja kirjaukset koti- ja omaishoidon kehittämisestä ovat myös asioita, joiden toteutumista seurataan. Vaalien alla tehtyjen lupausten tulee muuttua käytännön teoiksi.

Valtiontalous on hyvin riippuvainen vientiteollisuudestamme, joka taas on tuotantorakenteeltaan tunnetun suhdanneherkkä. Huoltosuhteen heikentyminen vaikuttaa ikääntyvään Suomeen enemmän kuin moneen muuhun maahan. Näihin asioihin me emme voi nopeasti vaikuttaa mitenkään. Siksi on niin vaarallista, että etukäteen sitoudutaan suuriin menoihin, joiden toivotaan hoituvan kasvun ja työllisyyden myötä. Maailmalta puhaltavat tuulet näyttävät, onko hallitus ja sen ohjelma kalliolle rakennettu, vai korttitalo.

]]>
13 http://sariessayah.puheenvuoro.uusisuomi.fi/277155-viisikko-ja-vaaran-paikat#comments Kotimaa hallitus Hallitusohjelma Oppivelvollisuusikä Sote-uudistus Viisikko Sun, 09 Jun 2019 12:53:50 +0000 Sari Essayah http://sariessayah.puheenvuoro.uusisuomi.fi/277155-viisikko-ja-vaaran-paikat
Riittävätkö rahat seuraavaan soteen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/277142-riittavatko-rahat-seuraavaan-soteen <p>Irwin Goodman lauloi vuonna 1968 Emil von Reteen (eli Vexi Salmen) sanoittamaa laulua &rdquo;kun ei rahat riitä jukulauta&rdquo;. Silloinkin vallassa oli kansanrintama (Paasion I hallitus), joka joutui nopeasti ongelmiin, kun valtiontalous osoittautui odotettua heikommaksi. Paasion hallitus ratkaisi ajan tapaan talousongelmiaan devalvoimalla lopulta markan yli 30 %:lla.</p><p>Antti Rinteen I hallitus on vasta tiensä alussa, mutta on kieltämättä kutkuttavaa verrata sen uutta hallitusohjelmaa 50 vuoden takaiseen historiaan. Paasion hallitus toteutti taloustilanteesta huolimatta peruskoulu-uudistuksen ja turvasi vähimmäistoimeentuloa perhe-eläkelailla. Rinteen hallitus haluaa (kolmantena hallituksena peräkkäin) toteuttaa sote-uudistuksen. Lisäksi se haluaa pidentää oppivelvollisuutta (ja opetuksen maksuttomuutta) sekä nostaa minimieläkkeitä. Kaikki nuo tavoitteet ovat minustakin hyvin kannatettavia. Kritiikkiä voi kuitenkin perustellusti antaa hallitusohjelman tavoitteiden ja toteutuskeinojen melkoiselle ristiriidalle.</p><p>Rinteen hallituksen hallitusohjelmaa laadittiin työryhmissä ja tuo yli 200-sivuinen paketti on tämän vuoksi sisällöltään melko epäyhtenäinen (<a href="http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161662/Osallistava_ja_osaava_Suomi_2019_WEB.pdf?sequence=1&amp;isAllowed=y">http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161662/Osallistava_ja_osaava_Suomi_2019_WEB.pdf?sequence=1&amp;isAllowed=y</a>). Hallitusohjelman kirjauksissa on niin yleispäteviä tavoitteita kuin pieniä yksityiskohtia. Ohjelma toteaa yhtä lailla sen itsestäänselvyyden, että lainvalmistelussa tulee kunnioittaa perustuslakia (selvä trauma Sipilän hallituksen lainvalmistelusta) kuin että Seinäjoelle tulee perustaa eläinsuojeluasiamiehen virka (ilmeisesti neuvottelupöydässä istui joku sieltä päin oleva poliitikko). Antti Rinne ohjasi ammattiyhdistysjohtajan tapaan hallitusohjelman neuvottelijat taistelemaan &rdquo;jakovarasta&rdquo; eli n. 1,2 mrd euron menolisäyksestä, vaikka valtion vuoden 2019 budjetin loppusumma on 55,5 mrd euroa. Rinne on kieltämättä neuvottelijana nerokas (tai muut neuvotteluosapuolet hiukan yksinkertaisia), kun poliitikkojen huomio saadaan kohdistumaan n. 2 % osuuteen talousarviosta ja muu kulujakauma otetaan annettuna.</p><p>Hallitusohjelman liitetaulukossa 3.6.1 (s. 205) on kuvattu sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistukseen käytettävissä oleva lisärahoitus. Vanhuspalveluiden parantamiseen (hoitajamitoitus ja kotihoidon uudistaminen) on käytössä yhteensä 115 milj. euroa. Hoitotakuun kiristämiseen (so. terveydenhuollon peruspalveluiden parantamiseen) on taas käytössä lisärahaa 50 milj. euroa. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja on tarkoitus keventää 45 milj. eurolla. Muutoksiin käytetyt rahasummat eivät toiminnan kokonaismenoihin nähden ole erityisen merkittäviä ja onkin varsin kyseenalaista, saadaanko noilla summilla hallitusohjelman tavoitteita toteutetuksi.</p><p>Sote-uudistuksen tavoitteiden toteuttamista estävät erityisesti hallitusohjelman kirjaukset siitä, että valtiontaloudessa pyritään tulojen ja menojen tasapainoon viimeistään vuonna 2023. Hallitusohjelman liitteessä 3 Rinteen hallitus sitoutuu edeltäjiensä tapaan kehysmenettelyyn todeten, että &rdquo;hallitus sitoutuu noudattamaan julkisen talouden suunnitelmaa ja siihen sisältyvää ensimmäistä kehyspäätöstä. Julkisen talouden suunnitelmalla pyritään varmistamaan vastuullinen, pitkäjänteinen ja taloudellista vakautta edistävä finanssipolitiikka.&rdquo; Kehysmenettelyn suhde Suomen perustuslakiin on varsin mielenkiintoinen, sillä perustuslakimme ei moista menettelyä tunne. Perustuslain 1 &sect; toteaa sen sijaan, että Suomen valtiosäännön tarkoituksena on turvata ihmisarvon loukkaamattomuus ja yksilön vapaudet ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Käytännön tasolla märissä vaipoissa makaava vanhus taikka lääkärin aikaa odottava mielenterveyspotilas joutuu nyt alistumaan siihen, että valtiovarainministeriön asettama budjettikehys estää perustuslain 19 &sect;:ssä turvattujen riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumisen.</p><p>Kehysbudjetointiin ja valtion talouden tasapainon sitoutuminen tarkoittaa edelleen käytännössä sitä, että vaikka Suomen valtio saisi nollakorkoista lainaa &rdquo;tulevaisuusinvestointeihin&rdquo;, valtiovarainministeriö mieluummin myy valtion omaisuutta, jotta Suomen julkisen talouden velkaantuminen pysyisi alle EU:n vakaussopimuksen asettaman 60 % rajan. Näin siitä huolimatta, että monet taloustieteilijät pitävät tällaisen rajan asettamista täysin järjettömänä ja että useimmissa OECD-maissa asukasta kohden laskettu julkinen velka on Suomea korkeampi (mm. Saksa, Japani, USA). Jos itse saisin nollakorkoista lainaa, toimisin kuin sijoittajana taidokas entinen ministeri Anne Berner eli ostaisin riskitöntä ja vakaatuottoista omaisuutta velaksi. Suomen valtio aikoo Rinteen hallitusohjelman perusteella kuitenkin mieluummin myydä tuottavaa omaisuuta.</p><p>Hallitusohjelman tavoitteiden ja panostusten välisestä epäsuhdasta kertoo myös suunniteltu satsaus hoitotakuun toteuttamiseen. THL on korjatussa arvioinnissaan arvioinut, että perusterveydenhuollon hoitoonpääsyn toteuttamiseksi terveyskeskuksiin tarvittaisiin 1100-1800 lääkäriä lisää. Arvio ei todennäköisesti huomioi, niitä vaikutuksia, mitä KELA-korvausten jo päätetyllä poistolla on palvelukysyntään. KELA-korvausten poistoa koskevan Sipilän hallituksen esityksen (HE 297/2018 vp.) mukaan KELA-korvausten poisto lisää julkisen terveydenhuollon palvelukysyntää karkeasti arvioiden n. 10 %. Miljoonalla eurolla pystyy käytännössä kustantamaan 6 terveyskeskuslääkäriä, joten 50 milj. euron lisärahoituksella terveyskeskuksiin saadaan max. 300 uutta lääkäriä. Kun tarve olisi yli tuhat, joutuisi jokainen uusi lääkäri teoriassa tekemään 4-5 lääkärin työmäärän. Näin ollen Rinteen hallitusohjelman mallilla terveyskeskuksista tuskin muodostuu heille houkuttelevaa työpaikkaa.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Irwin Goodman lauloi vuonna 1968 Emil von Reteen (eli Vexi Salmen) sanoittamaa laulua ”kun ei rahat riitä jukulauta”. Silloinkin vallassa oli kansanrintama (Paasion I hallitus), joka joutui nopeasti ongelmiin, kun valtiontalous osoittautui odotettua heikommaksi. Paasion hallitus ratkaisi ajan tapaan talousongelmiaan devalvoimalla lopulta markan yli 30 %:lla.

Antti Rinteen I hallitus on vasta tiensä alussa, mutta on kieltämättä kutkuttavaa verrata sen uutta hallitusohjelmaa 50 vuoden takaiseen historiaan. Paasion hallitus toteutti taloustilanteesta huolimatta peruskoulu-uudistuksen ja turvasi vähimmäistoimeentuloa perhe-eläkelailla. Rinteen hallitus haluaa (kolmantena hallituksena peräkkäin) toteuttaa sote-uudistuksen. Lisäksi se haluaa pidentää oppivelvollisuutta (ja opetuksen maksuttomuutta) sekä nostaa minimieläkkeitä. Kaikki nuo tavoitteet ovat minustakin hyvin kannatettavia. Kritiikkiä voi kuitenkin perustellusti antaa hallitusohjelman tavoitteiden ja toteutuskeinojen melkoiselle ristiriidalle.

Rinteen hallituksen hallitusohjelmaa laadittiin työryhmissä ja tuo yli 200-sivuinen paketti on tämän vuoksi sisällöltään melko epäyhtenäinen (http://julkaisut.valtioneuvosto.fi/bitstream/handle/10024/161662/Osallistava_ja_osaava_Suomi_2019_WEB.pdf?sequence=1&isAllowed=y). Hallitusohjelman kirjauksissa on niin yleispäteviä tavoitteita kuin pieniä yksityiskohtia. Ohjelma toteaa yhtä lailla sen itsestäänselvyyden, että lainvalmistelussa tulee kunnioittaa perustuslakia (selvä trauma Sipilän hallituksen lainvalmistelusta) kuin että Seinäjoelle tulee perustaa eläinsuojeluasiamiehen virka (ilmeisesti neuvottelupöydässä istui joku sieltä päin oleva poliitikko). Antti Rinne ohjasi ammattiyhdistysjohtajan tapaan hallitusohjelman neuvottelijat taistelemaan ”jakovarasta” eli n. 1,2 mrd euron menolisäyksestä, vaikka valtion vuoden 2019 budjetin loppusumma on 55,5 mrd euroa. Rinne on kieltämättä neuvottelijana nerokas (tai muut neuvotteluosapuolet hiukan yksinkertaisia), kun poliitikkojen huomio saadaan kohdistumaan n. 2 % osuuteen talousarviosta ja muu kulujakauma otetaan annettuna.

Hallitusohjelman liitetaulukossa 3.6.1 (s. 205) on kuvattu sosiaali- ja terveyspalvelu-uudistukseen käytettävissä oleva lisärahoitus. Vanhuspalveluiden parantamiseen (hoitajamitoitus ja kotihoidon uudistaminen) on käytössä yhteensä 115 milj. euroa. Hoitotakuun kiristämiseen (so. terveydenhuollon peruspalveluiden parantamiseen) on taas käytössä lisärahaa 50 milj. euroa. Sosiaali- ja terveydenhuollon asiakasmaksuja on tarkoitus keventää 45 milj. eurolla. Muutoksiin käytetyt rahasummat eivät toiminnan kokonaismenoihin nähden ole erityisen merkittäviä ja onkin varsin kyseenalaista, saadaanko noilla summilla hallitusohjelman tavoitteita toteutetuksi.

Sote-uudistuksen tavoitteiden toteuttamista estävät erityisesti hallitusohjelman kirjaukset siitä, että valtiontaloudessa pyritään tulojen ja menojen tasapainoon viimeistään vuonna 2023. Hallitusohjelman liitteessä 3 Rinteen hallitus sitoutuu edeltäjiensä tapaan kehysmenettelyyn todeten, että ”hallitus sitoutuu noudattamaan julkisen talouden suunnitelmaa ja siihen sisältyvää ensimmäistä kehyspäätöstä. Julkisen talouden suunnitelmalla pyritään varmistamaan vastuullinen, pitkäjänteinen ja taloudellista vakautta edistävä finanssipolitiikka.” Kehysmenettelyn suhde Suomen perustuslakiin on varsin mielenkiintoinen, sillä perustuslakimme ei moista menettelyä tunne. Perustuslain 1 § toteaa sen sijaan, että Suomen valtiosäännön tarkoituksena on turvata ihmisarvon loukkaamattomuus ja yksilön vapaudet ja oikeudet sekä edistää oikeudenmukaisuutta yhteiskunnassa. Käytännön tasolla märissä vaipoissa makaava vanhus taikka lääkärin aikaa odottava mielenterveyspotilas joutuu nyt alistumaan siihen, että valtiovarainministeriön asettama budjettikehys estää perustuslain 19 §:ssä turvattujen riittävien sosiaali- ja terveyspalvelujen toteutumisen.

Kehysbudjetointiin ja valtion talouden tasapainon sitoutuminen tarkoittaa edelleen käytännössä sitä, että vaikka Suomen valtio saisi nollakorkoista lainaa ”tulevaisuusinvestointeihin”, valtiovarainministeriö mieluummin myy valtion omaisuutta, jotta Suomen julkisen talouden velkaantuminen pysyisi alle EU:n vakaussopimuksen asettaman 60 % rajan. Näin siitä huolimatta, että monet taloustieteilijät pitävät tällaisen rajan asettamista täysin järjettömänä ja että useimmissa OECD-maissa asukasta kohden laskettu julkinen velka on Suomea korkeampi (mm. Saksa, Japani, USA). Jos itse saisin nollakorkoista lainaa, toimisin kuin sijoittajana taidokas entinen ministeri Anne Berner eli ostaisin riskitöntä ja vakaatuottoista omaisuutta velaksi. Suomen valtio aikoo Rinteen hallitusohjelman perusteella kuitenkin mieluummin myydä tuottavaa omaisuuta.

Hallitusohjelman tavoitteiden ja panostusten välisestä epäsuhdasta kertoo myös suunniteltu satsaus hoitotakuun toteuttamiseen. THL on korjatussa arvioinnissaan arvioinut, että perusterveydenhuollon hoitoonpääsyn toteuttamiseksi terveyskeskuksiin tarvittaisiin 1100-1800 lääkäriä lisää. Arvio ei todennäköisesti huomioi, niitä vaikutuksia, mitä KELA-korvausten jo päätetyllä poistolla on palvelukysyntään. KELA-korvausten poistoa koskevan Sipilän hallituksen esityksen (HE 297/2018 vp.) mukaan KELA-korvausten poisto lisää julkisen terveydenhuollon palvelukysyntää karkeasti arvioiden n. 10 %. Miljoonalla eurolla pystyy käytännössä kustantamaan 6 terveyskeskuslääkäriä, joten 50 milj. euron lisärahoituksella terveyskeskuksiin saadaan max. 300 uutta lääkäriä. Kun tarve olisi yli tuhat, joutuisi jokainen uusi lääkäri teoriassa tekemään 4-5 lääkärin työmäärän. Näin ollen Rinteen hallitusohjelman mallilla terveyskeskuksista tuskin muodostuu heille houkuttelevaa työpaikkaa.

]]>
12 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/277142-riittavatko-rahat-seuraavaan-soteen#comments Kotimaa Budjettikehys Hallitusohjelma 2019 Sosiaali- ja terveysmenot Sote-uudistus Sun, 09 Jun 2019 07:22:12 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/277142-riittavatko-rahat-seuraavaan-soteen
SOTE-uudistuksesta - jälleen kerran http://akilinden.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276626-sote-uudistuksesta-jalleen-kerran <p>SOTE-UUDISTUKSESTA &ndash; JÄLLEEN KERRAN</p><p>&nbsp;</p><p>SDP:n puheenjohtaja Antti Rinteen johdolla käytävissä hallitusneuvotteluissa saavutettiin yhteinen näkemys sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnollisen rakenteen uudistamisen peruslinjasta viime viikolla ja se julkistettiin torstaina 23.5.2019 klo 9. Valtioneuvoston tiedote asiasta annettiin samana päivänä klo 14. Miksi tällainen julkistus tehtiin, vaikka koko hallitusohjelma ei vielä ollut valmis? Tämän tietävät parhaiten neuvotteluja käyvien viiden puolueen puheenjohtajat. Oma käsitykseni on se, että tällä julkistuksella katkaistiin erilaisilta &rdquo;väritetyiltä&rdquo; huhuilta siivet. Julkistus oli tässä tilanteessa hyvä asia.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Linjauksen viisi kohtaa</u></p><p>Vaikka em. linjaus on tullut laajalti tunnetuksi, tiivistän sen seuraavassa.</p><ol><li>Kuntaa suuremmat itsehallinnolliset alueet vastaavat sote-palveluiden järjestämisestä ja pääosin niiden tuottamisesta. Näitä tulee 18. Tämä luku vastaa nykyisten maakuntien lukumäärää. Päättäjät valitaan suorilla vaaleilla. Pelastustoiminta ja ensihoito tulevat myös näiden sote-alueiden tehtäviksi heti alkuvaiheessa. (Ensihoito on jo nyt sairaanhoitopiirien tehtävä, AL huom.)</li><li>Yksityinen ja kolmas sektori toimivat julkisen tuotannon täydentäjinä, ne eivät ole hallitsevassa asemassa kuten Sipilän hallituksen sote-esityksessä. Kuntien mahdollisuus toimia tuottajina selvitetään vuoden 2019 loppuun mennessä.</li><li>Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin alueen erillisratkaisu selvitetään yhteistyössä alueen kaupunkien ja kuntien kanssa vuoden 2019 loppuun mennessä.</li><li>Erillisinä asioina valmistellaan parlamentaarisen komitean (myös oppositio siis mukana, AL huom.) toimesta vuoden 2020 loppuun mennessä maakuntien verotusoikeus ja palveluiden nykyisen monikanavarahoituksen (valtio, kunnat, sairausvakuutus, työterveyshuolto) purkaminen.</li><li>Niin ikään parlamentaarisesti valmistellaan vuoden 2020 loppuun mennessä se, mitä muita tehtäviä kohdassa 1. mainittujen lisäksi mahdollisesti siirretään kunnilta, kuntayhtymiltä ja valtiolta maakunnille.</li></ol><p>&nbsp;</p><p><u>Syntyi vilkas julkinen keskustelu</u></p><p>Asiasta syntyi välittömästi sosiaalisessa mediassa vilkas keskustelu ja siitä tuli heti television ja radion pääuutinen. Seuraavien päivien printtimediassa oli aiheesta laajoja artikkeleita haastatteluineen. Itsekin sain useita yhteydenottoja.</p><p>Keskeinen kiistely syntyi siitä, että väitettiin &rdquo;Keskustan lypsäneen demareilta läpi oman mallinsa&rdquo;. SDP:tä syytettiin lehmänkaupasta. Joidenkin kriitikoiden mielestä &rdquo;18 aluetta on liikaa&rdquo;, toisten mielestä &rdquo;yksityiset unohdettiin kokonaan&rdquo;, kolmas kritiikin kohde oli &rdquo;hallintobyrokratian ja verojen lisääminen&rdquo; jne. Varteenotettavaa oli suurten kaupunkien eräiden johtajien (mm. Jan Vapaavuori ja Lauri Lyly) esittämä arvostelu, jonka mukaan kuntien olisi pitänyt antaa edetä sote-palveluiden organisoinnissa vapaaehtoisesti suurten kaupunkien johdolla.</p><p>Olen itse Twitterissä ja Facebookissa esittänyt lyhyesti näkökantojani aiheesta välittömästi 23.5.2019 ja sen jälkeen. Olen myös osallistunut aiheesta käytyyn some-keskusteluun kommentoiden muiden esittämiä näkemyksiä. Tässä kirjoituksessani esitän hieman laajemman katsauksen asiasta.</p><p>Sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaaminen ja parantaminen oli keskeisin vaaliteemani koko tammi-huhtikuun kestäneen eduskuntavaalikampanjani aikana. Puhuin ja kirjoitin siitä päivittäin. Esimerkiksi 7.3.2019 julkaisin blogissani kirjoituksen<a href="https://akilinden.fi/jos-sote-kaatuu-niin-mita-tilalle-sdpn-malli/"> &rdquo;Jos sote kaatuu niin mitä tilanne? &ndash; SDP:n malli&rdquo;</a> ja 20.3.2019 kirjoituksen <a href="https://www.akilinden.fi/kokoomuksen-sotemalli/">&rdquo;Kokoomuksen sotemalli&rdquo;</a>. Ne ovat aivan selkeitä nykytilanteessakin.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Mitä pitää korjata Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa?</u></p><p>Suomen terveydenhuolto arvioidaan kansainvälisesti joko hyväksi tai osin jopa erinomaiseksi. Sosiaalihuollon vastaavia arvioita ei ole samalla tavalla tehty. Eräät sosiaalipalvelut, esimerkiksi vanhustenhuolto, ovat muissa Pohjoismaissa paremmin resursoidut kuin Suomessa. Erityisesti maamme terveydenhuoltojärjestelmä on kustannustehokas. Suhteellisen maltillisella rahoituksella saadaan aikaiseksi hyviä tuloksia. Kehitettävää on kuitenkin paljon ja tulevaisuus tuo mm. väestörakenteen muuttuessa ja lääketieteen kehittyessä uusien haasteita. Suoranaisia ongelmia ja puutteitakin on. Ne vaativat nopeaa korjausta välittömästi. Itse olen listannut &rdquo;kolme kärkeen&rdquo; &ndash;asiaa:</p><p>1. Jonot terveyskeskusten lääkärille ovat yleisesti liian pitkät ja joissakin kunnissa aivan mahdottomat.</p><p>2. Vanhustenhuollon henkilöstöä ja sen myötä palvelun ja hoivan laatua tulee lisätä sekä laitoshoidossa että kotihoidossa.</p><p>3. Julkista hammashuoltoa on asteittain laajennettava.</p><p>Nämä asiat on pakko korjata nykyisessä kuntiin pohjautuvassa järjestelmässämme, koska joka tapauksessa kuluu aikaa ennen kuin järjestelmää on muutettu. Eikä silloinkaan pelkkä järjestelmämuutos korjaa konkreettisia epäkohtia, vaan kysymys on siitä, millaisella hallinnollisella rakenteella tulevina vuosikymmeninä saadaan palveluja parhaiten kehitetyksi.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Miksi tarvitaan sote-uudistus?</u></p><p>Yllä olevan väliotsikon kysymykseen voisi vastata pitkästi ja perusteellisesti. Olen tässä nyt kuitenkin lyhytsanainen.</p><p>Suomessa keskeiset sosiaali- ja terveyspalvelut ovat <u>kuntien vastuulla</u>. Maassamme on ollut jo vuosien ajan laaja yksimielisyys sekä poliittisten päättäjien että asiantuntijoiden keskuudessa siitä, että <u>nykyinen kuntarakenteemme ei ole sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen riittävän kestävä, osaava ja yhdenvertaisia oikeuksia turvaava.</u> Kuntarakenteen muuttaminen on ollut nihkeää ja hidasta. Siksi on päädytty siihen, että sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen siirretään kokonaan kunnilta pois. <u>Maaliskuussa 2014 kaikki eduskuntapuolueet, jotka ovat samat kuin nykyiset, sopivat, että uudistus toteutetaan jakamalla maa viiteen alueeseen, jotka vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluista.</u> Tammi-helmikuussa 2015 yritettiin ennen eduskuntavaaleja samaa vielä 18-20 alueen mallilla. Perustuslailliseksi ongelmaksi muodostui se, että kuntien itsehallinto vaarantuu liiaksi, jos 60 % kuntien verotulojen käytöstä päätetään lakisääteisesti sote-alueilla. Tätä ongelmaa ei syntyisi, jos rahoitus tulisi valtiolta tai alueiden itsenäisen verotuksen kautta. Tällöin kuntaveron osuus vastaavasti pienenisi, esimerkiksi 19,5 %:sta 7,5 %:ksi.</p><p>Kesäkuussa 2015 muodostettyu Sipilän hallitus ei kuitenkaan jatkanut uudistusta tältä &rdquo;valmiilta&rdquo; pohjalta, vaan kytki siihen mukaan laajan lakiin perustuvan sote-palveluiden ulkoistuksen, jota kutsuttiin &rdquo;valinnanvapaudeksi&rdquo;. Toinen uusi asia oli sote-alueiden muuttuminen sisällöltään laaja-alaisemmiksi siten, että eri palveluja ja toimintoja olisi ollut yhteensä 26. Sote-palveluiden taloudellinen osuus tosin olisi ollut 90 % ja pelastustoimen osuus 5 % kokonaisuudesta. Kolmas kiistanalainen asia oli sote-alueiden lukumäärä 18. Sitä pidettiin etenkin asiantuntijoiden mielestä liian suurena.</p><p>Monien vaiheiden jälkeen tämä kolme vuotta valmisteltu ja laajaa kritiikkiä osakseen saanut &rdquo;rakennelma&rdquo; romahti 8.3.2019 Sipilän hallituksen luopuessa siitä ja erotessa samalla.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Millainen oli SDP:n vaaliohjelman sote-malli?</u></p><p>SDP:n laajassa vaaliohjelmassa &rdquo;TULEVAISUUSLINJA &ndash; SDP:n vaalitavoitteita ja muutoksen suunta 2030&rdquo;, joka julkistettiin tammikuussa 2019, on sivuilla 87-92 yksityiskohtaisesti kuvattu SDP:n tavoitteet sosiaali- ja terveyspalveluiden ja sote-rakenteen uudistamiseksi. &nbsp;</p><p>SDP:n linjana on sote-palveluiden hallintorakenne, joka perustuu nykyisiä kuntia suurempiin sote-alueisiin. Ohjelmassa puhutaan sote-kunnista. Sillä viitataan siihen, että sote-alueet olisivat kuin kuntia, mutta vastuussa vain sote-palveluista. Ne voitaisiin muodostaa Kuntalain muutoksilla. Tämä olisi helpompaa kuin kokonaan uudenlaisen lainsäädännön valmistelu. Ulkoistuspakkoa eli &rdquo;markkinamallia&rdquo; ei SDP:n sote-mallissa olisi. Yksityisiä palveluita voitaisiin hyödyntää kuten nykyisin, eli esimerkiksi ostopalveluilla ja palveluseteleillä. Sote-alueet eivät olisi laaja-alaisia maakuntia, vaan ne keskittyisivät sote-palveluihin. Ne olisivat itsenäisiä, ts. eivät kuntayhtymiä tai puhtaasti valtiovallan jatkeita. Tämän edellytyksenä olisi verotusoikeus ja suorat vaalit. Kaikki tämä sanotaan SDP:n vaaliohjelmassa.</p><p>Edellä kerrottu SDP:n vaaliohjelman linjaus ei ole kovin kaukana hallitusneuvottelujen 23.5.2019 julkistetusta linjauksesta. Viiden puolueen hallitusneuvottelut johtavat väistämättä kompromisseihin.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Suhde kuntavetoiseen uudistamiseen.</u></p><p>Maahamme on kymmenen vuoden aikana syntynyt 20 sairaanhoitopiirin alueelle (Suomessa on jo nyt 18 maakuntaa, mutta 20 sairaanhoitopiiriä: Lappi ja Etelä-Savo jakaantuvat kumpikin kahteen pieneen sairaanhoitopiiriin) kahdeksan vapaaehtoisesti muodostettua sote-aluetta: Etelä-Karjala, Pohjois-Karjala, Päijät-Häme, Kainuu, Keski-Pohjanmaa, Etelä-Savo, Itä-Savo ja Kymenlaakso. Näistä yhdessäkään ei sote-alueeseen kuulu yli 200&nbsp;000 asukasta eli kyse on pienistä tai korkeintaan keskisuurista alueista. Näiden yhteinen väkiluku on hieman yli miljoona asukasta. HUS-alueen väkiluku yksistään on 1,7 miljoonaa asukasta ja Pirkanmaan väkiluku hieman yli ja Varsinais-Suomen hieman alle puoli miljoonaa asukasta.</p><p>&rdquo;Kuntavetoinen&rdquo; uudistaminen on siis edennyt, mutta ei kovinkaan nopeasti tai kattavasti. Toisaalta tähän on tietysti vaikuttanut valtiovallan johtama ja rahoittama sote-valmistelu, jota alueilla tehtiin vuosina 2017-2019. Eräillä alueilla on jo tehty päätöksiä maakunnan laajuisen sote-kuntayhtymän valmistelun aloittamiseksi, esimerkiksi Pirkanmaalla ja Etelä-Pohjanmaalla. Joillakin alueilla yhä odotellaan ja pohditaan ja eräillä alueilla on jo ehditty päättää, että tällaista valmistelua ei aloiteta.</p><p>Uudellamaalla, jossa toimin keskeisessä tehtävässä HUSin toimitusjohtajana vuoden 2018 loppuun asti, oltiin hyvin kriittisiä Sipilän hallituksen sote- ja maakuntauudistusta kohtaan. Se kohdistui pääasiassa kolmeen asiaan: 1. maakunnan monialaisuuteen eli muihin kuin sote-tehtäviin, erityisesti ns. kasvupalveluihin, 2. ulkoistukseen eli markkinamalliin, 3. Uudenmaan suurilla kaupungeilla on jo itsellään suuren väestönsä ja vahvan taloudellisen potentiaalinsa takia &rdquo;leveämmät hartiat&rdquo; kuin eräillä kaavailluilla maakunnilla. Toisaalta sote-uudistuksen tarvetta ei kaupunkien eikä HUSin kannanotoissa kiistetty. Tunnen nämä kaikki kannanotot tarkasti. HUSin hallituksen yksimielisesti hyväksymät kannanotot olivat ohjeena omassa toiminnassani HUS:in yhteiskunnallisessa vaikutamisessa.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Tulkintani Kokoomuksen linjasta</u></p><p>Sipilän hallituksen sote-esitys ja koko hallitus siis kaatui 8.3.2019. Suomen historian suurimmalle hallintorakenteen muutokselle, jonka valmisteluun oli käytetty satoja miljoonia euroja, heitettiin nopeat jäähyväiset ja &rdquo;kevyet mullat&rdquo;. Vaaleihin oli vain viisi viikkoa aikaa ja kaikki halusivat ottaa etäisyyttä epäsuosituksi muodostuneeseen uudistukseen.</p><p>Kokoomuksen omaa &rdquo;mallia&rdquo; jouduttiin odottamaan kaksi viikkoa. Kun se ilmestyi, oli enemmänkin kyse linjauksesta kuin &rdquo;mallista&rdquo;. Tämä oli varmasti vaalitaktisesti viisasta. &rdquo;Sote-keskusteluun&rdquo; oltiin laajasti kyllästyneitä. Myös Kokoomuksen gallup-kannatus oli alkanut heikentyä. Kokoomus päätti ryhtyä &rdquo;sote-kriittiseksi&rdquo; tukeutuen erityisesti suurten kaupunkien johtajien maakuntakriittisiin näkemyksiin. Myös valinnanvapaudesta puhuminen vaimeni. Samalla jäi kuitenkin epäselväksi, mikä oli ja on Kokoomuksen linja sote-palveluiden rakenneuudistuksessa. Mitä tarkoittaa &rdquo;kuntavetoisuus&rdquo; tai sote-uudistuksen tekeminen &rdquo;kuntien johdolla&rdquo;? Tarkoittaako se sitä, että kunnat muodostavat vapaaehtoisesti viisi, 12, 20 vai 30 sote-aluetta? Vai tarkoittaako se sitä, että mitään sote-alueita ei lainkaan muodosteta vaan jatketaan nykymallilla, jossa jokainen kunta on itse vastuussa sote-palveluistaan? Onko esimerkiksi Turku tai Pori oma sote-alue ja muu Varsinais-Suomi tai Satakunta muodostaa yhden tai useamman sote-alueen? Kaikki nämä vaihtoehdot olen kuullut keskusteluissa kokoomuslaisten kanssa ennen vaaleja ja vaalien jälkeen. Yhteinen nimittäjä niissä on ollut lähinnä sana &rdquo;kuntavetoisuus&rdquo; tai &rdquo;kuntien yhteistyöllä&rdquo;. En voi olla &ndash; kuntayhtymän johtajan 20 vuoden kokemuksella &ndash; mainitsematta, että pääministeri Kataisen hallituksen aikana kuntayhtymiä haukuttiin pääministerin toimesta &rdquo;vailla ohjausta oleviksi&rdquo; kuntien rahojen &rdquo;mustaksi aukoksi&rdquo;. Ei Kokoomus ole aikaisemmin ollut kuntayhtymien voimakas kannattaja. Lieneekö se sitä nytkään?</p><p>&nbsp;</p><p><u>Vapaaehtoinen kuntayhtymä vai lakisääteinen sote-alue?</u></p><p>Tärkein kritiikki 23.5.2019 julkistettua hallitusneuvottelijoiden sote-linjausta kohtaan on ollut se, että esitetyn mallin eli lakisääteisten sote-alueiden sijasta olisi pitänyt edetä kohti &rdquo;leveämpiä hartioita&rdquo; kuntien vapaaehtoisella yhteistyöllä. Kuvasin tätä vapaaehtoisen yhteistyön tilannetta edellä. Myös monet sosialidemokraatit eteläisen Suomen suurissa kaupungeissa ovat olleet tällä kannalla. &rdquo;Maakuntamalli&rdquo; on mielletty keskustalaiseksi niin kuin &rdquo;markkinamalli&rdquo; miellettiin kokoomuslaiseksi. Näiden yhdistelmän kaaduttua on ihmetelty, miten SDP voi nyt lähteä uudistamaan palvelurakennetta &rdquo;maakuntamallin&rdquo; pohjalta. Tässä kritiikissä, joka perustuu yksinkertaistettuihin mielikuviin, unohtuu se, että SDP kannatti yhdessä muun opposition kanssa sote-alueisiin perustuvaa mallia jo Sipilän hallituksen aikana ja suuntasi kritiikkinsä kärjen &rdquo;markkinamalliin&rdquo; sekä &rdquo;maakunnan&rdquo; liian laajoihin tehtäviin. Itse sote-alueita, joille kuntien sote-palvelut siirretään, SDP ei ole puolueena kritisoinut, vaan linjannut tämän tavoitteen vaaliohjelmaansa.</p><p>Miten itse arvioin kuntien vapaaehtoisen etenemisen mallia? <u>Olen julkisesti ilmoittanut (mm. twitter) kannattavani sitä.</u> Mielestäni tämä on sopinut hyvin SDP:n kansanedustajaehdokkaan ja valituksi tulleen kansanedustajan linjaksi, koska se on yhteensopiva SDP:n tavoitteen kanssa. Olen kehoittanut &nbsp;Varsinais-Suomen kuntia ja Satakunnan kuntia ryhtymään vapaaehtoisen sote-kuntayhtymän valmisteluun ja kehunut Pirkanmaan päätöstä tällaisen valmistelun aloittamisesta. Tunnen myös Uudenmaan kunnanjohtajien ja HUSin toimitusjohtajan allekirjoittaman kannanoton, jossa kuvataan millainen voisi olla Uudenmaan alueen kuntien yhteistyöhön perustuva sote-rakenne. Olisin itsekin sen allekirjoittanut, jos olisin edelleen HUSin toimitusjohtaja. Se noudattaa aikaisemmin julki tuomiani näkemyksiä. Eräissä asioissa olisin valmis paljon pidemmälle meneviin linjauksiin ylikunnallisten palvelujen rakentamiseksi koko Uudenmaan alueelle.</p><p>Olennaisinta koko asiassa on sen arvioiminen, <u>mihin kuntien oma alueellinen valmistelu tähtää?</u> Minusta valmistelun tavoitteen tulee olla palveluiden alueellinen järjestäminen nykyisen kuntakohtaisen järjestämisen sijasta ja mahdollisimman hyvin integroidun palvelujärjestelmän luominen. Selvyyden vuoksi totean vielä, että integraatiolla tarkoittan sitä, että perustason ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää sama organisaatio.</p><p>Lainsäädännönkin kautta edettäessä syntyy uudistuksen sisältö kullakin alueella olevien nykyisten toimijoiden eli kuntien ja kuntayhtymien omalla kehittämistyöllä. &nbsp;Tämä sisältö &rdquo;istutetaan&rdquo; lakiuudistuksen antamiin raameihin. En näe tässä suurta ristiriitaa. Jos kuntien oman valmistelutyön tarkoituksena sen sijaan ei olekaan järjestämisvastuun siirtäminen laajemmalle alueelle, tai integraation toteuttaminen, vaan entisen säilyttäminen, on tietenkin kyse aivan eri asiasta. Silloin ristiriita on ilmeinen lakisääteisen järjestelmän ja &rdquo;alueen oman kehittämisen&rdquo; välillä on ilmeinen. On vaikea arvioida mitä milläkin alueella on ajateltu ja suunniteltu.</p><p>Itse olisin ollut valmis myös vaiheistettuun valmisteluun, jossa kunnille ja kuntayhtymille olisi annettu vuosi aikaa esittää selkeät päätökset ja suunnitelmat laajan väestöpohjan vapaaehtoisten sote-alueiden muodostamiseksi ja valtiovalta olisi tukenut tätä valmistelua. Lakisääteisesti olisi tässäkin vaihtoehdossa varmistettu, että jokaiselle alueelle muodostetaan sote-alue. Tällaisen kehittämispolun käyttäminen on edelleenkin mahdollinen. Toistaiseksi on ilmaistu vain hallitusneuvottelujen osapuolten tavoitelinjaus. Konkreettisessa valmistelutyössä ei mitään hyvin toimivaa järjestelmää saada aikaiseksi ilman alueiden nykyisten toimijoiden aktiivista osallistumista.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Vielä eräistä asioista: 18 aluetta, hallintobyrokratia, verotus, Uusimaa </u></p><p>Olen kuullut ja lukenut paljon kritiikkiä siitä, että <u>alueiden lukumääräksi</u> on sovittu 18. Ymmärrän tämän. Alle 200&nbsp;000 asukkaan sote-alue, joka ylläpitää omaa päivystävää keskussairaalaa, joutuu vaikeaan haasteeseen, Lääketiede on niin erikoistunutta nykyisin, että voidakseen päivystää 24/7 vähintään 12 lääketieteen erikoisalalla (esimerkiksi ortopedia ja traumatologia, vatsaelinkirurgia, kardiologia, neurologia) tulisi sairaalan väestöpohjan olla vähintään tuo 200&nbsp;000 asukasta, jotta siellä olisi tarvittava lukumäärä kyseisten erikoisalojen lääkäreitä &ndash; ja silti &rdquo;tekee tiukkaa&rdquo;. Tästä selviämiseksi on jatkettava sairaaloiden työnjaon kehittämistä sekä ennalta suunnitellussa että päivystävässä toiminnassa koko erityisvastuualueen laajuisesti. Erva-alue on siis todella tärkeä!</p><p><u>Hallintobyrokratian</u> ei puhtaan teknokraattisesti tarkasteltuna pitäisi lisääntyä jos 295 kunnalta, niiden 180 perustason yhtymiltä, 20 sairaanhoitopiiriltä ja kuudelta erityishuoltopiiriltä siirretään sote-tehtävät 18 sote-alueelle. Muutos on tietysti suuri etenkin tehtävät luovuttaville kunnille. Kyse on siitä, miten hyvin tämä muutos tehdään.</p><p>Sote-alueiden tai maakuntien oma <u>verotusoikeus</u> päätettiin selvittää. Parasta onkin, koska mikään &rdquo;läpihuutojuttu&rdquo; tämä ei ole. Sen käyttöönottoa ei siis ole vielä päätetty. Muitakin vaihtoehtoja on.</p><p><u>Uudenmaan erillisratkaisu</u> ei sekään ole yksiselitteinen asia. Toisaalta Uusimaa ei olisi yhtään liian suuri alue väestöltään joidenkin nykyisten kuntien sote-palveluiden toteuttamiseksi ylikunnallisina. Tällaisia ovat esimerkiksi suun terveydenhuolto, työterveyshuolto, ensihoito, eräät vaativat sosiaalihuollon palvelut jne. Viiden alueen mallia tulisi soveltaa siten, että ainakin osa nykyisistä kuntien palveluista järjestettäisiin koko Uudenmaan laajuisesti eikä rajauduttaisi vain viiteen alueeseen. Pääkaupunkiseutua tulisi myös voida tarkastella omana alueenaan kuntarajoista riippumatta. Olen itse kaksi kertaa &ndash; vuonna 2013 STM:n toimeksiannosta ja keväällä 2018 ei-julkisena toimeksiantona &ndash; selvittänyt kyseistä asiaa. HUSin tehokkaan kokonaisuuden säilyttäminen ja samanaikainen vertikaalisen integraation toteuttaminen on myös haastava &rdquo;yhtälö&rdquo;.</p><p>Uudenmaan alueen (1,7 miljoonaa asukasta) erillisratkaisun selvittäminen johtaa myös seuraavaan ajatuskulkuun <u>muun Suomen osalta</u>. Maassamme toimii jo nyt miljoonan asukkaan alueella kahdeksan sote-aluetta (Eksote, Siun sote jne.). Siispä &rdquo;varsinainen sote-uudistus&rdquo; koskee vain seuraavia maakuntia: Pirkanmaa, Varsinais-Suomi, Pohjois-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Pohjois-Savo, Satakunta, Etelä-Pohjanmaa, Kanta-Häme, Pohjanmaa, Lappi ja Etelä-Savo. Osassa näistä on jo päätetty ryhtyä muodostamaan vapaaehtoista sote-kuntayhtymiä ja erikoissairaanhoito on jo nyt kaikilla alueilla &rdquo;maakunnallista&rdquo;. Eli onko tämä uudistus lopultakaan niin kovin &rdquo;järisyttävä&rdquo;?</p><p>Omana kannanottonani totean, että puolen miljoonan asukkaan Pirkanmaa ja Varsinais-Suomi ovat aivan erinomaisen kokoisia sote-alueiksi.&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><p><u>Lopuksi vertaus &nbsp;&nbsp;</u></p><p>Esitän lopuksi &ndash; aivan vakavissani &ndash; matemaattisen vertauksen, joka mielestäni kuvaa sote-uudistuksenkin tilannetta. Jos tehtävämme on suunnitella pöytä, jossa värivaihtoehtoja on kolme, materiaalivaihtoehtoja kolme, korkeusvaihtoehtoja kolme ja muotovaihtoehtoja kolme, saadaan 81 erilaista pöytää. Mitä tekemistä tällä on sote-uudistuksen kanssa? Sen verran, että aina voidaan &rdquo;säätää&rdquo; jotain yksityiskohtaa (rahoitus, integraatio, alueiden lukumäärä jne.) toisella tavalla, eikä valmista tule koskaan. <u>Nyt olisi syytä tehdä tämä uudistus.</u></p><p>&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> SOTE-UUDISTUKSESTA – JÄLLEEN KERRAN

 

SDP:n puheenjohtaja Antti Rinteen johdolla käytävissä hallitusneuvotteluissa saavutettiin yhteinen näkemys sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnollisen rakenteen uudistamisen peruslinjasta viime viikolla ja se julkistettiin torstaina 23.5.2019 klo 9. Valtioneuvoston tiedote asiasta annettiin samana päivänä klo 14. Miksi tällainen julkistus tehtiin, vaikka koko hallitusohjelma ei vielä ollut valmis? Tämän tietävät parhaiten neuvotteluja käyvien viiden puolueen puheenjohtajat. Oma käsitykseni on se, että tällä julkistuksella katkaistiin erilaisilta ”väritetyiltä” huhuilta siivet. Julkistus oli tässä tilanteessa hyvä asia.

 

Linjauksen viisi kohtaa

Vaikka em. linjaus on tullut laajalti tunnetuksi, tiivistän sen seuraavassa.

  1. Kuntaa suuremmat itsehallinnolliset alueet vastaavat sote-palveluiden järjestämisestä ja pääosin niiden tuottamisesta. Näitä tulee 18. Tämä luku vastaa nykyisten maakuntien lukumäärää. Päättäjät valitaan suorilla vaaleilla. Pelastustoiminta ja ensihoito tulevat myös näiden sote-alueiden tehtäviksi heti alkuvaiheessa. (Ensihoito on jo nyt sairaanhoitopiirien tehtävä, AL huom.)
  2. Yksityinen ja kolmas sektori toimivat julkisen tuotannon täydentäjinä, ne eivät ole hallitsevassa asemassa kuten Sipilän hallituksen sote-esityksessä. Kuntien mahdollisuus toimia tuottajina selvitetään vuoden 2019 loppuun mennessä.
  3. Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin alueen erillisratkaisu selvitetään yhteistyössä alueen kaupunkien ja kuntien kanssa vuoden 2019 loppuun mennessä.
  4. Erillisinä asioina valmistellaan parlamentaarisen komitean (myös oppositio siis mukana, AL huom.) toimesta vuoden 2020 loppuun mennessä maakuntien verotusoikeus ja palveluiden nykyisen monikanavarahoituksen (valtio, kunnat, sairausvakuutus, työterveyshuolto) purkaminen.
  5. Niin ikään parlamentaarisesti valmistellaan vuoden 2020 loppuun mennessä se, mitä muita tehtäviä kohdassa 1. mainittujen lisäksi mahdollisesti siirretään kunnilta, kuntayhtymiltä ja valtiolta maakunnille.

 

Syntyi vilkas julkinen keskustelu

Asiasta syntyi välittömästi sosiaalisessa mediassa vilkas keskustelu ja siitä tuli heti television ja radion pääuutinen. Seuraavien päivien printtimediassa oli aiheesta laajoja artikkeleita haastatteluineen. Itsekin sain useita yhteydenottoja.

Keskeinen kiistely syntyi siitä, että väitettiin ”Keskustan lypsäneen demareilta läpi oman mallinsa”. SDP:tä syytettiin lehmänkaupasta. Joidenkin kriitikoiden mielestä ”18 aluetta on liikaa”, toisten mielestä ”yksityiset unohdettiin kokonaan”, kolmas kritiikin kohde oli ”hallintobyrokratian ja verojen lisääminen” jne. Varteenotettavaa oli suurten kaupunkien eräiden johtajien (mm. Jan Vapaavuori ja Lauri Lyly) esittämä arvostelu, jonka mukaan kuntien olisi pitänyt antaa edetä sote-palveluiden organisoinnissa vapaaehtoisesti suurten kaupunkien johdolla.

Olen itse Twitterissä ja Facebookissa esittänyt lyhyesti näkökantojani aiheesta välittömästi 23.5.2019 ja sen jälkeen. Olen myös osallistunut aiheesta käytyyn some-keskusteluun kommentoiden muiden esittämiä näkemyksiä. Tässä kirjoituksessani esitän hieman laajemman katsauksen asiasta.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaaminen ja parantaminen oli keskeisin vaaliteemani koko tammi-huhtikuun kestäneen eduskuntavaalikampanjani aikana. Puhuin ja kirjoitin siitä päivittäin. Esimerkiksi 7.3.2019 julkaisin blogissani kirjoituksen ”Jos sote kaatuu niin mitä tilanne? – SDP:n malli” ja 20.3.2019 kirjoituksen ”Kokoomuksen sotemalli”. Ne ovat aivan selkeitä nykytilanteessakin.

 

Mitä pitää korjata Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa?

Suomen terveydenhuolto arvioidaan kansainvälisesti joko hyväksi tai osin jopa erinomaiseksi. Sosiaalihuollon vastaavia arvioita ei ole samalla tavalla tehty. Eräät sosiaalipalvelut, esimerkiksi vanhustenhuolto, ovat muissa Pohjoismaissa paremmin resursoidut kuin Suomessa. Erityisesti maamme terveydenhuoltojärjestelmä on kustannustehokas. Suhteellisen maltillisella rahoituksella saadaan aikaiseksi hyviä tuloksia. Kehitettävää on kuitenkin paljon ja tulevaisuus tuo mm. väestörakenteen muuttuessa ja lääketieteen kehittyessä uusien haasteita. Suoranaisia ongelmia ja puutteitakin on. Ne vaativat nopeaa korjausta välittömästi. Itse olen listannut ”kolme kärkeen” –asiaa:

1. Jonot terveyskeskusten lääkärille ovat yleisesti liian pitkät ja joissakin kunnissa aivan mahdottomat.

2. Vanhustenhuollon henkilöstöä ja sen myötä palvelun ja hoivan laatua tulee lisätä sekä laitoshoidossa että kotihoidossa.

3. Julkista hammashuoltoa on asteittain laajennettava.

Nämä asiat on pakko korjata nykyisessä kuntiin pohjautuvassa järjestelmässämme, koska joka tapauksessa kuluu aikaa ennen kuin järjestelmää on muutettu. Eikä silloinkaan pelkkä järjestelmämuutos korjaa konkreettisia epäkohtia, vaan kysymys on siitä, millaisella hallinnollisella rakenteella tulevina vuosikymmeninä saadaan palveluja parhaiten kehitetyksi.

 

Miksi tarvitaan sote-uudistus?

Yllä olevan väliotsikon kysymykseen voisi vastata pitkästi ja perusteellisesti. Olen tässä nyt kuitenkin lyhytsanainen.

Suomessa keskeiset sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kuntien vastuulla. Maassamme on ollut jo vuosien ajan laaja yksimielisyys sekä poliittisten päättäjien että asiantuntijoiden keskuudessa siitä, että nykyinen kuntarakenteemme ei ole sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen riittävän kestävä, osaava ja yhdenvertaisia oikeuksia turvaava. Kuntarakenteen muuttaminen on ollut nihkeää ja hidasta. Siksi on päädytty siihen, että sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen siirretään kokonaan kunnilta pois. Maaliskuussa 2014 kaikki eduskuntapuolueet, jotka ovat samat kuin nykyiset, sopivat, että uudistus toteutetaan jakamalla maa viiteen alueeseen, jotka vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluista. Tammi-helmikuussa 2015 yritettiin ennen eduskuntavaaleja samaa vielä 18-20 alueen mallilla. Perustuslailliseksi ongelmaksi muodostui se, että kuntien itsehallinto vaarantuu liiaksi, jos 60 % kuntien verotulojen käytöstä päätetään lakisääteisesti sote-alueilla. Tätä ongelmaa ei syntyisi, jos rahoitus tulisi valtiolta tai alueiden itsenäisen verotuksen kautta. Tällöin kuntaveron osuus vastaavasti pienenisi, esimerkiksi 19,5 %:sta 7,5 %:ksi.

Kesäkuussa 2015 muodostettyu Sipilän hallitus ei kuitenkaan jatkanut uudistusta tältä ”valmiilta” pohjalta, vaan kytki siihen mukaan laajan lakiin perustuvan sote-palveluiden ulkoistuksen, jota kutsuttiin ”valinnanvapaudeksi”. Toinen uusi asia oli sote-alueiden muuttuminen sisällöltään laaja-alaisemmiksi siten, että eri palveluja ja toimintoja olisi ollut yhteensä 26. Sote-palveluiden taloudellinen osuus tosin olisi ollut 90 % ja pelastustoimen osuus 5 % kokonaisuudesta. Kolmas kiistanalainen asia oli sote-alueiden lukumäärä 18. Sitä pidettiin etenkin asiantuntijoiden mielestä liian suurena.

Monien vaiheiden jälkeen tämä kolme vuotta valmisteltu ja laajaa kritiikkiä osakseen saanut ”rakennelma” romahti 8.3.2019 Sipilän hallituksen luopuessa siitä ja erotessa samalla.

 

Millainen oli SDP:n vaaliohjelman sote-malli?

SDP:n laajassa vaaliohjelmassa ”TULEVAISUUSLINJA – SDP:n vaalitavoitteita ja muutoksen suunta 2030”, joka julkistettiin tammikuussa 2019, on sivuilla 87-92 yksityiskohtaisesti kuvattu SDP:n tavoitteet sosiaali- ja terveyspalveluiden ja sote-rakenteen uudistamiseksi.  

SDP:n linjana on sote-palveluiden hallintorakenne, joka perustuu nykyisiä kuntia suurempiin sote-alueisiin. Ohjelmassa puhutaan sote-kunnista. Sillä viitataan siihen, että sote-alueet olisivat kuin kuntia, mutta vastuussa vain sote-palveluista. Ne voitaisiin muodostaa Kuntalain muutoksilla. Tämä olisi helpompaa kuin kokonaan uudenlaisen lainsäädännön valmistelu. Ulkoistuspakkoa eli ”markkinamallia” ei SDP:n sote-mallissa olisi. Yksityisiä palveluita voitaisiin hyödyntää kuten nykyisin, eli esimerkiksi ostopalveluilla ja palveluseteleillä. Sote-alueet eivät olisi laaja-alaisia maakuntia, vaan ne keskittyisivät sote-palveluihin. Ne olisivat itsenäisiä, ts. eivät kuntayhtymiä tai puhtaasti valtiovallan jatkeita. Tämän edellytyksenä olisi verotusoikeus ja suorat vaalit. Kaikki tämä sanotaan SDP:n vaaliohjelmassa.

Edellä kerrottu SDP:n vaaliohjelman linjaus ei ole kovin kaukana hallitusneuvottelujen 23.5.2019 julkistetusta linjauksesta. Viiden puolueen hallitusneuvottelut johtavat väistämättä kompromisseihin.

 

Suhde kuntavetoiseen uudistamiseen.

Maahamme on kymmenen vuoden aikana syntynyt 20 sairaanhoitopiirin alueelle (Suomessa on jo nyt 18 maakuntaa, mutta 20 sairaanhoitopiiriä: Lappi ja Etelä-Savo jakaantuvat kumpikin kahteen pieneen sairaanhoitopiiriin) kahdeksan vapaaehtoisesti muodostettua sote-aluetta: Etelä-Karjala, Pohjois-Karjala, Päijät-Häme, Kainuu, Keski-Pohjanmaa, Etelä-Savo, Itä-Savo ja Kymenlaakso. Näistä yhdessäkään ei sote-alueeseen kuulu yli 200 000 asukasta eli kyse on pienistä tai korkeintaan keskisuurista alueista. Näiden yhteinen väkiluku on hieman yli miljoona asukasta. HUS-alueen väkiluku yksistään on 1,7 miljoonaa asukasta ja Pirkanmaan väkiluku hieman yli ja Varsinais-Suomen hieman alle puoli miljoonaa asukasta.

”Kuntavetoinen” uudistaminen on siis edennyt, mutta ei kovinkaan nopeasti tai kattavasti. Toisaalta tähän on tietysti vaikuttanut valtiovallan johtama ja rahoittama sote-valmistelu, jota alueilla tehtiin vuosina 2017-2019. Eräillä alueilla on jo tehty päätöksiä maakunnan laajuisen sote-kuntayhtymän valmistelun aloittamiseksi, esimerkiksi Pirkanmaalla ja Etelä-Pohjanmaalla. Joillakin alueilla yhä odotellaan ja pohditaan ja eräillä alueilla on jo ehditty päättää, että tällaista valmistelua ei aloiteta.

Uudellamaalla, jossa toimin keskeisessä tehtävässä HUSin toimitusjohtajana vuoden 2018 loppuun asti, oltiin hyvin kriittisiä Sipilän hallituksen sote- ja maakuntauudistusta kohtaan. Se kohdistui pääasiassa kolmeen asiaan: 1. maakunnan monialaisuuteen eli muihin kuin sote-tehtäviin, erityisesti ns. kasvupalveluihin, 2. ulkoistukseen eli markkinamalliin, 3. Uudenmaan suurilla kaupungeilla on jo itsellään suuren väestönsä ja vahvan taloudellisen potentiaalinsa takia ”leveämmät hartiat” kuin eräillä kaavailluilla maakunnilla. Toisaalta sote-uudistuksen tarvetta ei kaupunkien eikä HUSin kannanotoissa kiistetty. Tunnen nämä kaikki kannanotot tarkasti. HUSin hallituksen yksimielisesti hyväksymät kannanotot olivat ohjeena omassa toiminnassani HUS:in yhteiskunnallisessa vaikutamisessa.

 

Tulkintani Kokoomuksen linjasta

Sipilän hallituksen sote-esitys ja koko hallitus siis kaatui 8.3.2019. Suomen historian suurimmalle hallintorakenteen muutokselle, jonka valmisteluun oli käytetty satoja miljoonia euroja, heitettiin nopeat jäähyväiset ja ”kevyet mullat”. Vaaleihin oli vain viisi viikkoa aikaa ja kaikki halusivat ottaa etäisyyttä epäsuosituksi muodostuneeseen uudistukseen.

Kokoomuksen omaa ”mallia” jouduttiin odottamaan kaksi viikkoa. Kun se ilmestyi, oli enemmänkin kyse linjauksesta kuin ”mallista”. Tämä oli varmasti vaalitaktisesti viisasta. ”Sote-keskusteluun” oltiin laajasti kyllästyneitä. Myös Kokoomuksen gallup-kannatus oli alkanut heikentyä. Kokoomus päätti ryhtyä ”sote-kriittiseksi” tukeutuen erityisesti suurten kaupunkien johtajien maakuntakriittisiin näkemyksiin. Myös valinnanvapaudesta puhuminen vaimeni. Samalla jäi kuitenkin epäselväksi, mikä oli ja on Kokoomuksen linja sote-palveluiden rakenneuudistuksessa. Mitä tarkoittaa ”kuntavetoisuus” tai sote-uudistuksen tekeminen ”kuntien johdolla”? Tarkoittaako se sitä, että kunnat muodostavat vapaaehtoisesti viisi, 12, 20 vai 30 sote-aluetta? Vai tarkoittaako se sitä, että mitään sote-alueita ei lainkaan muodosteta vaan jatketaan nykymallilla, jossa jokainen kunta on itse vastuussa sote-palveluistaan? Onko esimerkiksi Turku tai Pori oma sote-alue ja muu Varsinais-Suomi tai Satakunta muodostaa yhden tai useamman sote-alueen? Kaikki nämä vaihtoehdot olen kuullut keskusteluissa kokoomuslaisten kanssa ennen vaaleja ja vaalien jälkeen. Yhteinen nimittäjä niissä on ollut lähinnä sana ”kuntavetoisuus” tai ”kuntien yhteistyöllä”. En voi olla – kuntayhtymän johtajan 20 vuoden kokemuksella – mainitsematta, että pääministeri Kataisen hallituksen aikana kuntayhtymiä haukuttiin pääministerin toimesta ”vailla ohjausta oleviksi” kuntien rahojen ”mustaksi aukoksi”. Ei Kokoomus ole aikaisemmin ollut kuntayhtymien voimakas kannattaja. Lieneekö se sitä nytkään?

 

Vapaaehtoinen kuntayhtymä vai lakisääteinen sote-alue?

Tärkein kritiikki 23.5.2019 julkistettua hallitusneuvottelijoiden sote-linjausta kohtaan on ollut se, että esitetyn mallin eli lakisääteisten sote-alueiden sijasta olisi pitänyt edetä kohti ”leveämpiä hartioita” kuntien vapaaehtoisella yhteistyöllä. Kuvasin tätä vapaaehtoisen yhteistyön tilannetta edellä. Myös monet sosialidemokraatit eteläisen Suomen suurissa kaupungeissa ovat olleet tällä kannalla. ”Maakuntamalli” on mielletty keskustalaiseksi niin kuin ”markkinamalli” miellettiin kokoomuslaiseksi. Näiden yhdistelmän kaaduttua on ihmetelty, miten SDP voi nyt lähteä uudistamaan palvelurakennetta ”maakuntamallin” pohjalta. Tässä kritiikissä, joka perustuu yksinkertaistettuihin mielikuviin, unohtuu se, että SDP kannatti yhdessä muun opposition kanssa sote-alueisiin perustuvaa mallia jo Sipilän hallituksen aikana ja suuntasi kritiikkinsä kärjen ”markkinamalliin” sekä ”maakunnan” liian laajoihin tehtäviin. Itse sote-alueita, joille kuntien sote-palvelut siirretään, SDP ei ole puolueena kritisoinut, vaan linjannut tämän tavoitteen vaaliohjelmaansa.

Miten itse arvioin kuntien vapaaehtoisen etenemisen mallia? Olen julkisesti ilmoittanut (mm. twitter) kannattavani sitä. Mielestäni tämä on sopinut hyvin SDP:n kansanedustajaehdokkaan ja valituksi tulleen kansanedustajan linjaksi, koska se on yhteensopiva SDP:n tavoitteen kanssa. Olen kehoittanut  Varsinais-Suomen kuntia ja Satakunnan kuntia ryhtymään vapaaehtoisen sote-kuntayhtymän valmisteluun ja kehunut Pirkanmaan päätöstä tällaisen valmistelun aloittamisesta. Tunnen myös Uudenmaan kunnanjohtajien ja HUSin toimitusjohtajan allekirjoittaman kannanoton, jossa kuvataan millainen voisi olla Uudenmaan alueen kuntien yhteistyöhön perustuva sote-rakenne. Olisin itsekin sen allekirjoittanut, jos olisin edelleen HUSin toimitusjohtaja. Se noudattaa aikaisemmin julki tuomiani näkemyksiä. Eräissä asioissa olisin valmis paljon pidemmälle meneviin linjauksiin ylikunnallisten palvelujen rakentamiseksi koko Uudenmaan alueelle.

Olennaisinta koko asiassa on sen arvioiminen, mihin kuntien oma alueellinen valmistelu tähtää? Minusta valmistelun tavoitteen tulee olla palveluiden alueellinen järjestäminen nykyisen kuntakohtaisen järjestämisen sijasta ja mahdollisimman hyvin integroidun palvelujärjestelmän luominen. Selvyyden vuoksi totean vielä, että integraatiolla tarkoittan sitä, että perustason ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää sama organisaatio.

Lainsäädännönkin kautta edettäessä syntyy uudistuksen sisältö kullakin alueella olevien nykyisten toimijoiden eli kuntien ja kuntayhtymien omalla kehittämistyöllä.  Tämä sisältö ”istutetaan” lakiuudistuksen antamiin raameihin. En näe tässä suurta ristiriitaa. Jos kuntien oman valmistelutyön tarkoituksena sen sijaan ei olekaan järjestämisvastuun siirtäminen laajemmalle alueelle, tai integraation toteuttaminen, vaan entisen säilyttäminen, on tietenkin kyse aivan eri asiasta. Silloin ristiriita on ilmeinen lakisääteisen järjestelmän ja ”alueen oman kehittämisen” välillä on ilmeinen. On vaikea arvioida mitä milläkin alueella on ajateltu ja suunniteltu.

Itse olisin ollut valmis myös vaiheistettuun valmisteluun, jossa kunnille ja kuntayhtymille olisi annettu vuosi aikaa esittää selkeät päätökset ja suunnitelmat laajan väestöpohjan vapaaehtoisten sote-alueiden muodostamiseksi ja valtiovalta olisi tukenut tätä valmistelua. Lakisääteisesti olisi tässäkin vaihtoehdossa varmistettu, että jokaiselle alueelle muodostetaan sote-alue. Tällaisen kehittämispolun käyttäminen on edelleenkin mahdollinen. Toistaiseksi on ilmaistu vain hallitusneuvottelujen osapuolten tavoitelinjaus. Konkreettisessa valmistelutyössä ei mitään hyvin toimivaa järjestelmää saada aikaiseksi ilman alueiden nykyisten toimijoiden aktiivista osallistumista.

 

Vielä eräistä asioista: 18 aluetta, hallintobyrokratia, verotus, Uusimaa

Olen kuullut ja lukenut paljon kritiikkiä siitä, että alueiden lukumääräksi on sovittu 18. Ymmärrän tämän. Alle 200 000 asukkaan sote-alue, joka ylläpitää omaa päivystävää keskussairaalaa, joutuu vaikeaan haasteeseen, Lääketiede on niin erikoistunutta nykyisin, että voidakseen päivystää 24/7 vähintään 12 lääketieteen erikoisalalla (esimerkiksi ortopedia ja traumatologia, vatsaelinkirurgia, kardiologia, neurologia) tulisi sairaalan väestöpohjan olla vähintään tuo 200 000 asukasta, jotta siellä olisi tarvittava lukumäärä kyseisten erikoisalojen lääkäreitä – ja silti ”tekee tiukkaa”. Tästä selviämiseksi on jatkettava sairaaloiden työnjaon kehittämistä sekä ennalta suunnitellussa että päivystävässä toiminnassa koko erityisvastuualueen laajuisesti. Erva-alue on siis todella tärkeä!

Hallintobyrokratian ei puhtaan teknokraattisesti tarkasteltuna pitäisi lisääntyä jos 295 kunnalta, niiden 180 perustason yhtymiltä, 20 sairaanhoitopiiriltä ja kuudelta erityishuoltopiiriltä siirretään sote-tehtävät 18 sote-alueelle. Muutos on tietysti suuri etenkin tehtävät luovuttaville kunnille. Kyse on siitä, miten hyvin tämä muutos tehdään.

Sote-alueiden tai maakuntien oma verotusoikeus päätettiin selvittää. Parasta onkin, koska mikään ”läpihuutojuttu” tämä ei ole. Sen käyttöönottoa ei siis ole vielä päätetty. Muitakin vaihtoehtoja on.

Uudenmaan erillisratkaisu ei sekään ole yksiselitteinen asia. Toisaalta Uusimaa ei olisi yhtään liian suuri alue väestöltään joidenkin nykyisten kuntien sote-palveluiden toteuttamiseksi ylikunnallisina. Tällaisia ovat esimerkiksi suun terveydenhuolto, työterveyshuolto, ensihoito, eräät vaativat sosiaalihuollon palvelut jne. Viiden alueen mallia tulisi soveltaa siten, että ainakin osa nykyisistä kuntien palveluista järjestettäisiin koko Uudenmaan laajuisesti eikä rajauduttaisi vain viiteen alueeseen. Pääkaupunkiseutua tulisi myös voida tarkastella omana alueenaan kuntarajoista riippumatta. Olen itse kaksi kertaa – vuonna 2013 STM:n toimeksiannosta ja keväällä 2018 ei-julkisena toimeksiantona – selvittänyt kyseistä asiaa. HUSin tehokkaan kokonaisuuden säilyttäminen ja samanaikainen vertikaalisen integraation toteuttaminen on myös haastava ”yhtälö”.

Uudenmaan alueen (1,7 miljoonaa asukasta) erillisratkaisun selvittäminen johtaa myös seuraavaan ajatuskulkuun muun Suomen osalta. Maassamme toimii jo nyt miljoonan asukkaan alueella kahdeksan sote-aluetta (Eksote, Siun sote jne.). Siispä ”varsinainen sote-uudistus” koskee vain seuraavia maakuntia: Pirkanmaa, Varsinais-Suomi, Pohjois-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Pohjois-Savo, Satakunta, Etelä-Pohjanmaa, Kanta-Häme, Pohjanmaa, Lappi ja Etelä-Savo. Osassa näistä on jo päätetty ryhtyä muodostamaan vapaaehtoista sote-kuntayhtymiä ja erikoissairaanhoito on jo nyt kaikilla alueilla ”maakunnallista”. Eli onko tämä uudistus lopultakaan niin kovin ”järisyttävä”?

Omana kannanottonani totean, että puolen miljoonan asukkaan Pirkanmaa ja Varsinais-Suomi ovat aivan erinomaisen kokoisia sote-alueiksi. 

 

Lopuksi vertaus   

Esitän lopuksi – aivan vakavissani – matemaattisen vertauksen, joka mielestäni kuvaa sote-uudistuksenkin tilannetta. Jos tehtävämme on suunnitella pöytä, jossa värivaihtoehtoja on kolme, materiaalivaihtoehtoja kolme, korkeusvaihtoehtoja kolme ja muotovaihtoehtoja kolme, saadaan 81 erilaista pöytää. Mitä tekemistä tällä on sote-uudistuksen kanssa? Sen verran, että aina voidaan ”säätää” jotain yksityiskohtaa (rahoitus, integraatio, alueiden lukumäärä jne.) toisella tavalla, eikä valmista tule koskaan. Nyt olisi syytä tehdä tämä uudistus.

 

 

]]>
0 http://akilinden.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276626-sote-uudistuksesta-jalleen-kerran#comments Hallitusneuvottelut 2019 Sote-uudistus Mon, 27 May 2019 12:34:52 +0000 Aki Linden http://akilinden.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276626-sote-uudistuksesta-jalleen-kerran
SOTE-uudistuksesta - jälleen kerran http://akilinden.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276627-sote-uudistuksesta-jalleen-kerran <p>SOTE-UUDISTUKSESTA &ndash; JÄLLEEN KERRAN</p><p>&nbsp;</p><p>SDP:n puheenjohtaja Antti Rinteen johdolla käytävissä hallitusneuvotteluissa saavutettiin yhteinen näkemys sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnollisen rakenteen uudistamisen peruslinjasta viime viikolla ja se julkistettiin torstaina 23.5.2019 klo 9. Valtioneuvoston tiedote asiasta annettiin samana päivänä klo 14. Miksi tällainen julkistus tehtiin, vaikka koko hallitusohjelma ei vielä ollut valmis? Tämän tietävät parhaiten neuvotteluja käyvien viiden puolueen puheenjohtajat. Oma käsitykseni on se, että tällä julkistuksella katkaistiin erilaisilta &rdquo;väritetyiltä&rdquo; huhuilta siivet. Julkistus oli tässä tilanteessa hyvä asia.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Linjauksen viisi kohtaa</u></p><p>Vaikka em. linjaus on tullut laajalti tunnetuksi, tiivistän sen seuraavassa.</p><ol><li>Kuntaa suuremmat itsehallinnolliset alueet vastaavat sote-palveluiden järjestämisestä ja pääosin niiden tuottamisesta. Näitä tulee 18. Tämä luku vastaa nykyisten maakuntien lukumäärää. Päättäjät valitaan suorilla vaaleilla. Pelastustoiminta ja ensihoito tulevat myös näiden sote-alueiden tehtäviksi heti alkuvaiheessa. (Ensihoito on jo nyt sairaanhoitopiirien tehtävä, AL huom.)</li><li>Yksityinen ja kolmas sektori toimivat julkisen tuotannon täydentäjinä, ne eivät ole hallitsevassa asemassa kuten Sipilän hallituksen sote-esityksessä. Kuntien mahdollisuus toimia tuottajina selvitetään vuoden 2019 loppuun mennessä.</li><li>Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin alueen erillisratkaisu selvitetään yhteistyössä alueen kaupunkien ja kuntien kanssa vuoden 2019 loppuun mennessä.</li><li>Erillisinä asioina valmistellaan parlamentaarisen komitean (myös oppositio siis mukana, AL huom.) toimesta vuoden 2020 loppuun mennessä maakuntien verotusoikeus ja palveluiden nykyisen monikanavarahoituksen (valtio, kunnat, sairausvakuutus, työterveyshuolto) purkaminen.</li><li>Niin ikään parlamentaarisesti valmistellaan vuoden 2020 loppuun mennessä se, mitä muita tehtäviä kohdassa 1. mainittujen lisäksi mahdollisesti siirretään kunnilta, kuntayhtymiltä ja valtiolta maakunnille.</li></ol><p>&nbsp;</p><p><u>Syntyi vilkas julkinen keskustelu</u></p><p>Asiasta syntyi välittömästi sosiaalisessa mediassa vilkas keskustelu ja siitä tuli heti television ja radion pääuutinen. Seuraavien päivien printtimediassa oli aiheesta laajoja artikkeleita haastatteluineen. Itsekin sain useita yhteydenottoja.</p><p>Keskeinen kiistely syntyi siitä, että väitettiin &rdquo;Keskustan lypsäneen demareilta läpi oman mallinsa&rdquo;. SDP:tä syytettiin lehmänkaupasta. Joidenkin kriitikoiden mielestä &rdquo;18 aluetta on liikaa&rdquo;, toisten mielestä &rdquo;yksityiset unohdettiin kokonaan&rdquo;, kolmas kritiikin kohde oli &rdquo;hallintobyrokratian ja verojen lisääminen&rdquo; jne. Varteenotettavaa oli suurten kaupunkien eräiden johtajien (mm. Jan Vapaavuori ja Lauri Lyly) esittämä arvostelu, jonka mukaan kuntien olisi pitänyt antaa edetä sote-palveluiden organisoinnissa vapaaehtoisesti suurten kaupunkien johdolla.</p><p>Olen itse Twitterissä ja Facebookissa esittänyt lyhyesti näkökantojani aiheesta välittömästi 23.5.2019 ja sen jälkeen. Olen myös osallistunut aiheesta käytyyn some-keskusteluun kommentoiden muiden esittämiä näkemyksiä. Tässä kirjoituksessani esitän hieman laajemman katsauksen asiasta.</p><p>Sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaaminen ja parantaminen oli keskeisin vaaliteemani koko tammi-huhtikuun kestäneen eduskuntavaalikampanjani aikana. Puhuin ja kirjoitin siitä päivittäin. Esimerkiksi 7.3.2019 julkaisin blogissani kirjoituksen<a href="https://akilinden.fi/jos-sote-kaatuu-niin-mita-tilalle-sdpn-malli/"> &rdquo;Jos sote kaatuu niin mitä tilanne? &ndash; SDP:n malli&rdquo;</a> ja 20.3.2019 kirjoituksen <a href="https://www.akilinden.fi/kokoomuksen-sotemalli/">&rdquo;Kokoomuksen sotemalli&rdquo;</a>. Ne ovat aivan selkeitä nykytilanteessakin.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Mitä pitää korjata Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa?</u></p><p>Suomen terveydenhuolto arvioidaan kansainvälisesti joko hyväksi tai osin jopa erinomaiseksi. Sosiaalihuollon vastaavia arvioita ei ole samalla tavalla tehty. Eräät sosiaalipalvelut, esimerkiksi vanhustenhuolto, ovat muissa Pohjoismaissa paremmin resursoidut kuin Suomessa. Erityisesti maamme terveydenhuoltojärjestelmä on kustannustehokas. Suhteellisen maltillisella rahoituksella saadaan aikaiseksi hyviä tuloksia. Kehitettävää on kuitenkin paljon ja tulevaisuus tuo mm. väestörakenteen muuttuessa ja lääketieteen kehittyessä uusien haasteita. Suoranaisia ongelmia ja puutteitakin on. Ne vaativat nopeaa korjausta välittömästi. Itse olen listannut &rdquo;kolme kärkeen&rdquo; &ndash;asiaa:</p><p>1. Jonot terveyskeskusten lääkärille ovat yleisesti liian pitkät ja joissakin kunnissa aivan mahdottomat.</p><p>2. Vanhustenhuollon henkilöstöä ja sen myötä palvelun ja hoivan laatua tulee lisätä sekä laitoshoidossa että kotihoidossa.</p><p>3. Julkista hammashuoltoa on asteittain laajennettava.</p><p>Nämä asiat on pakko korjata nykyisessä kuntiin pohjautuvassa järjestelmässämme, koska joka tapauksessa kuluu aikaa ennen kuin järjestelmää on muutettu. Eikä silloinkaan pelkkä järjestelmämuutos korjaa konkreettisia epäkohtia, vaan kysymys on siitä, millaisella hallinnollisella rakenteella tulevina vuosikymmeninä saadaan palveluja parhaiten kehitetyksi.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Miksi tarvitaan sote-uudistus?</u></p><p>Yllä olevan väliotsikon kysymykseen voisi vastata pitkästi ja perusteellisesti. Olen tässä nyt kuitenkin lyhytsanainen.</p><p>Suomessa keskeiset sosiaali- ja terveyspalvelut ovat <u>kuntien vastuulla</u>. Maassamme on ollut jo vuosien ajan laaja yksimielisyys sekä poliittisten päättäjien että asiantuntijoiden keskuudessa siitä, että <u>nykyinen kuntarakenteemme ei ole sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen riittävän kestävä, osaava ja yhdenvertaisia oikeuksia turvaava.</u> Kuntarakenteen muuttaminen on ollut nihkeää ja hidasta. Siksi on päädytty siihen, että sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen siirretään kokonaan kunnilta pois. <u>Maaliskuussa 2014 kaikki eduskuntapuolueet, jotka ovat samat kuin nykyiset, sopivat, että uudistus toteutetaan jakamalla maa viiteen alueeseen, jotka vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluista.</u> Tammi-helmikuussa 2015 yritettiin ennen eduskuntavaaleja samaa vielä 18-20 alueen mallilla. Perustuslailliseksi ongelmaksi muodostui se, että kuntien itsehallinto vaarantuu liiaksi, jos 60 % kuntien verotulojen käytöstä päätetään lakisääteisesti sote-alueilla. Tätä ongelmaa ei syntyisi, jos rahoitus tulisi valtiolta tai alueiden itsenäisen verotuksen kautta. Tällöin kuntaveron osuus vastaavasti pienenisi, esimerkiksi 19,5 %:sta 7,5 %:ksi.</p><p>Kesäkuussa 2015 muodostettyu Sipilän hallitus ei kuitenkaan jatkanut uudistusta tältä &rdquo;valmiilta&rdquo; pohjalta, vaan kytki siihen mukaan laajan lakiin perustuvan sote-palveluiden ulkoistuksen, jota kutsuttiin &rdquo;valinnanvapaudeksi&rdquo;. Toinen uusi asia oli sote-alueiden muuttuminen sisällöltään laaja-alaisemmiksi siten, että eri palveluja ja toimintoja olisi ollut yhteensä 26. Sote-palveluiden taloudellinen osuus tosin olisi ollut 90 % ja pelastustoimen osuus 5 % kokonaisuudesta. Kolmas kiistanalainen asia oli sote-alueiden lukumäärä 18. Sitä pidettiin etenkin asiantuntijoiden mielestä liian suurena.</p><p>Monien vaiheiden jälkeen tämä kolme vuotta valmisteltu ja laajaa kritiikkiä osakseen saanut &rdquo;rakennelma&rdquo; romahti 8.3.2019 Sipilän hallituksen luopuessa siitä ja erotessa samalla.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Millainen oli SDP:n vaaliohjelman sote-malli?</u></p><p>SDP:n laajassa vaaliohjelmassa &rdquo;TULEVAISUUSLINJA &ndash; SDP:n vaalitavoitteita ja muutoksen suunta 2030&rdquo;, joka julkistettiin tammikuussa 2019, on sivuilla 87-92 yksityiskohtaisesti kuvattu SDP:n tavoitteet sosiaali- ja terveyspalveluiden ja sote-rakenteen uudistamiseksi. &nbsp;</p><p>SDP:n linjana on sote-palveluiden hallintorakenne, joka perustuu nykyisiä kuntia suurempiin sote-alueisiin. Ohjelmassa puhutaan sote-kunnista. Sillä viitataan siihen, että sote-alueet olisivat kuin kuntia, mutta vastuussa vain sote-palveluista. Ne voitaisiin muodostaa Kuntalain muutoksilla. Tämä olisi helpompaa kuin kokonaan uudenlaisen lainsäädännön valmistelu. Ulkoistuspakkoa eli &rdquo;markkinamallia&rdquo; ei SDP:n sote-mallissa olisi. Yksityisiä palveluita voitaisiin hyödyntää kuten nykyisin, eli esimerkiksi ostopalveluilla ja palveluseteleillä. Sote-alueet eivät olisi laaja-alaisia maakuntia, vaan ne keskittyisivät sote-palveluihin. Ne olisivat itsenäisiä, ts. eivät kuntayhtymiä tai puhtaasti valtiovallan jatkeita. Tämän edellytyksenä olisi verotusoikeus ja suorat vaalit. Kaikki tämä sanotaan SDP:n vaaliohjelmassa.</p><p>Edellä kerrottu SDP:n vaaliohjelman linjaus ei ole kovin kaukana hallitusneuvottelujen 23.5.2019 julkistetusta linjauksesta. Viiden puolueen hallitusneuvottelut johtavat väistämättä kompromisseihin.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Suhde kuntavetoiseen uudistamiseen.</u></p><p>Maahamme on kymmenen vuoden aikana syntynyt 20 sairaanhoitopiirin alueelle (Suomessa on jo nyt 18 maakuntaa, mutta 20 sairaanhoitopiiriä: Lappi ja Etelä-Savo jakaantuvat kumpikin kahteen pieneen sairaanhoitopiiriin) kahdeksan vapaaehtoisesti muodostettua sote-aluetta: Etelä-Karjala, Pohjois-Karjala, Päijät-Häme, Kainuu, Keski-Pohjanmaa, Etelä-Savo, Itä-Savo ja Kymenlaakso. Näistä yhdessäkään ei sote-alueeseen kuulu yli 200&nbsp;000 asukasta eli kyse on pienistä tai korkeintaan keskisuurista alueista. Näiden yhteinen väkiluku on hieman yli miljoona asukasta. HUS-alueen väkiluku yksistään on 1,7 miljoonaa asukasta ja Pirkanmaan väkiluku hieman yli ja Varsinais-Suomen hieman alle puoli miljoonaa asukasta.</p><p>&rdquo;Kuntavetoinen&rdquo; uudistaminen on siis edennyt, mutta ei kovinkaan nopeasti tai kattavasti. Toisaalta tähän on tietysti vaikuttanut valtiovallan johtama ja rahoittama sote-valmistelu, jota alueilla tehtiin vuosina 2017-2019. Eräillä alueilla on jo tehty päätöksiä maakunnan laajuisen sote-kuntayhtymän valmistelun aloittamiseksi, esimerkiksi Pirkanmaalla ja Etelä-Pohjanmaalla. Joillakin alueilla yhä odotellaan ja pohditaan ja eräillä alueilla on jo ehditty päättää, että tällaista valmistelua ei aloiteta.</p><p>Uudellamaalla, jossa toimin keskeisessä tehtävässä HUSin toimitusjohtajana vuoden 2018 loppuun asti, oltiin hyvin kriittisiä Sipilän hallituksen sote- ja maakuntauudistusta kohtaan. Se kohdistui pääasiassa kolmeen asiaan: 1. maakunnan monialaisuuteen eli muihin kuin sote-tehtäviin, erityisesti ns. kasvupalveluihin, 2. ulkoistukseen eli markkinamalliin, 3. Uudenmaan suurilla kaupungeilla on jo itsellään suuren väestönsä ja vahvan taloudellisen potentiaalinsa takia &rdquo;leveämmät hartiat&rdquo; kuin eräillä kaavailluilla maakunnilla. Toisaalta sote-uudistuksen tarvetta ei kaupunkien eikä HUSin kannanotoissa kiistetty. Tunnen nämä kaikki kannanotot tarkasti. HUSin hallituksen yksimielisesti hyväksymät kannanotot olivat ohjeena omassa toiminnassani HUS:in yhteiskunnallisessa vaikutamisessa.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Tulkintani Kokoomuksen linjasta</u></p><p>Sipilän hallituksen sote-esitys ja koko hallitus siis kaatui 8.3.2019. Suomen historian suurimmalle hallintorakenteen muutokselle, jonka valmisteluun oli käytetty satoja miljoonia euroja, heitettiin nopeat jäähyväiset ja &rdquo;kevyet mullat&rdquo;. Vaaleihin oli vain viisi viikkoa aikaa ja kaikki halusivat ottaa etäisyyttä epäsuosituksi muodostuneeseen uudistukseen.</p><p>Kokoomuksen omaa &rdquo;mallia&rdquo; jouduttiin odottamaan kaksi viikkoa. Kun se ilmestyi, oli enemmänkin kyse linjauksesta kuin &rdquo;mallista&rdquo;. Tämä oli varmasti vaalitaktisesti viisasta. &rdquo;Sote-keskusteluun&rdquo; oltiin laajasti kyllästyneitä. Myös Kokoomuksen gallup-kannatus oli alkanut heikentyä. Kokoomus päätti ryhtyä &rdquo;sote-kriittiseksi&rdquo; tukeutuen erityisesti suurten kaupunkien johtajien maakuntakriittisiin näkemyksiin. Myös valinnanvapaudesta puhuminen vaimeni. Samalla jäi kuitenkin epäselväksi, mikä oli ja on Kokoomuksen linja sote-palveluiden rakenneuudistuksessa. Mitä tarkoittaa &rdquo;kuntavetoisuus&rdquo; tai sote-uudistuksen tekeminen &rdquo;kuntien johdolla&rdquo;? Tarkoittaako se sitä, että kunnat muodostavat vapaaehtoisesti viisi, 12, 20 vai 30 sote-aluetta? Vai tarkoittaako se sitä, että mitään sote-alueita ei lainkaan muodosteta vaan jatketaan nykymallilla, jossa jokainen kunta on itse vastuussa sote-palveluistaan? Onko esimerkiksi Turku tai Pori oma sote-alue ja muu Varsinais-Suomi tai Satakunta muodostaa yhden tai useamman sote-alueen? Kaikki nämä vaihtoehdot olen kuullut keskusteluissa kokoomuslaisten kanssa ennen vaaleja ja vaalien jälkeen. Yhteinen nimittäjä niissä on ollut lähinnä sana &rdquo;kuntavetoisuus&rdquo; tai &rdquo;kuntien yhteistyöllä&rdquo;. En voi olla &ndash; kuntayhtymän johtajan 20 vuoden kokemuksella &ndash; mainitsematta, että pääministeri Kataisen hallituksen aikana kuntayhtymiä haukuttiin pääministerin toimesta &rdquo;vailla ohjausta oleviksi&rdquo; kuntien rahojen &rdquo;mustaksi aukoksi&rdquo;. Ei Kokoomus ole aikaisemmin ollut kuntayhtymien voimakas kannattaja. Lieneekö se sitä nytkään?</p><p>&nbsp;</p><p><u>Vapaaehtoinen kuntayhtymä vai lakisääteinen sote-alue?</u></p><p>Tärkein kritiikki 23.5.2019 julkistettua hallitusneuvottelijoiden sote-linjausta kohtaan on ollut se, että esitetyn mallin eli lakisääteisten sote-alueiden sijasta olisi pitänyt edetä kohti &rdquo;leveämpiä hartioita&rdquo; kuntien vapaaehtoisella yhteistyöllä. Kuvasin tätä vapaaehtoisen yhteistyön tilannetta edellä. Myös monet sosialidemokraatit eteläisen Suomen suurissa kaupungeissa ovat olleet tällä kannalla. &rdquo;Maakuntamalli&rdquo; on mielletty keskustalaiseksi niin kuin &rdquo;markkinamalli&rdquo; miellettiin kokoomuslaiseksi. Näiden yhdistelmän kaaduttua on ihmetelty, miten SDP voi nyt lähteä uudistamaan palvelurakennetta &rdquo;maakuntamallin&rdquo; pohjalta. Tässä kritiikissä, joka perustuu yksinkertaistettuihin mielikuviin, unohtuu se, että SDP kannatti yhdessä muun opposition kanssa sote-alueisiin perustuvaa mallia jo Sipilän hallituksen aikana ja suuntasi kritiikkinsä kärjen &rdquo;markkinamalliin&rdquo; sekä &rdquo;maakunnan&rdquo; liian laajoihin tehtäviin. Itse sote-alueita, joille kuntien sote-palvelut siirretään, SDP ei ole puolueena kritisoinut, vaan linjannut tämän tavoitteen vaaliohjelmaansa.</p><p>Miten itse arvioin kuntien vapaaehtoisen etenemisen mallia? <u>Olen julkisesti ilmoittanut (mm. twitter) kannattavani sitä.</u> Mielestäni tämä on sopinut hyvin SDP:n kansanedustajaehdokkaan ja valituksi tulleen kansanedustajan linjaksi, koska se on yhteensopiva SDP:n tavoitteen kanssa. Olen kehoittanut &nbsp;Varsinais-Suomen kuntia ja Satakunnan kuntia ryhtymään vapaaehtoisen sote-kuntayhtymän valmisteluun ja kehunut Pirkanmaan päätöstä tällaisen valmistelun aloittamisesta. Tunnen myös Uudenmaan kunnanjohtajien ja HUSin toimitusjohtajan allekirjoittaman kannanoton, jossa kuvataan millainen voisi olla Uudenmaan alueen kuntien yhteistyöhön perustuva sote-rakenne. Olisin itsekin sen allekirjoittanut, jos olisin edelleen HUSin toimitusjohtaja. Se noudattaa aikaisemmin julki tuomiani näkemyksiä. Eräissä asioissa olisin valmis paljon pidemmälle meneviin linjauksiin ylikunnallisten palvelujen rakentamiseksi koko Uudenmaan alueelle.</p><p>Olennaisinta koko asiassa on sen arvioiminen, <u>mihin kuntien oma alueellinen valmistelu tähtää?</u> Minusta valmistelun tavoitteen tulee olla palveluiden alueellinen järjestäminen nykyisen kuntakohtaisen järjestämisen sijasta ja mahdollisimman hyvin integroidun palvelujärjestelmän luominen. Selvyyden vuoksi totean vielä, että integraatiolla tarkoittan sitä, että perustason ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää sama organisaatio.</p><p>Lainsäädännönkin kautta edettäessä syntyy uudistuksen sisältö kullakin alueella olevien nykyisten toimijoiden eli kuntien ja kuntayhtymien omalla kehittämistyöllä. &nbsp;Tämä sisältö &rdquo;istutetaan&rdquo; lakiuudistuksen antamiin raameihin. En näe tässä suurta ristiriitaa. Jos kuntien oman valmistelutyön tarkoituksena sen sijaan ei olekaan järjestämisvastuun siirtäminen laajemmalle alueelle, tai integraation toteuttaminen, vaan entisen säilyttäminen, on tietenkin kyse aivan eri asiasta. Silloin ristiriita on ilmeinen lakisääteisen järjestelmän ja &rdquo;alueen oman kehittämisen&rdquo; välillä on ilmeinen. On vaikea arvioida mitä milläkin alueella on ajateltu ja suunniteltu.</p><p>Itse olisin ollut valmis myös vaiheistettuun valmisteluun, jossa kunnille ja kuntayhtymille olisi annettu vuosi aikaa esittää selkeät päätökset ja suunnitelmat laajan väestöpohjan vapaaehtoisten sote-alueiden muodostamiseksi ja valtiovalta olisi tukenut tätä valmistelua. Lakisääteisesti olisi tässäkin vaihtoehdossa varmistettu, että jokaiselle alueelle muodostetaan sote-alue. Tällaisen kehittämispolun käyttäminen on edelleenkin mahdollinen. Toistaiseksi on ilmaistu vain hallitusneuvottelujen osapuolten tavoitelinjaus. Konkreettisessa valmistelutyössä ei mitään hyvin toimivaa järjestelmää saada aikaiseksi ilman alueiden nykyisten toimijoiden aktiivista osallistumista.</p><p>&nbsp;</p><p><u>Vielä eräistä asioista: 18 aluetta, hallintobyrokratia, verotus, Uusimaa </u></p><p>Olen kuullut ja lukenut paljon kritiikkiä siitä, että <u>alueiden lukumääräksi</u> on sovittu 18. Ymmärrän tämän. Alle 200&nbsp;000 asukkaan sote-alue, joka ylläpitää omaa päivystävää keskussairaalaa, joutuu vaikeaan haasteeseen, Lääketiede on niin erikoistunutta nykyisin, että voidakseen päivystää 24/7 vähintään 12 lääketieteen erikoisalalla (esimerkiksi ortopedia ja traumatologia, vatsaelinkirurgia, kardiologia, neurologia) tulisi sairaalan väestöpohjan olla vähintään tuo 200&nbsp;000 asukasta, jotta siellä olisi tarvittava lukumäärä kyseisten erikoisalojen lääkäreitä &ndash; ja silti &rdquo;tekee tiukkaa&rdquo;. Tästä selviämiseksi on jatkettava sairaaloiden työnjaon kehittämistä sekä ennalta suunnitellussa että päivystävässä toiminnassa koko erityisvastuualueen laajuisesti. Erva-alue on siis todella tärkeä!</p><p><u>Hallintobyrokratian</u> ei puhtaan teknokraattisesti tarkasteltuna pitäisi lisääntyä jos 295 kunnalta, niiden 180 perustason yhtymiltä, 20 sairaanhoitopiiriltä ja kuudelta erityishuoltopiiriltä siirretään sote-tehtävät 18 sote-alueelle. Muutos on tietysti suuri etenkin tehtävät luovuttaville kunnille. Kyse on siitä, miten hyvin tämä muutos tehdään.</p><p>Sote-alueiden tai maakuntien oma <u>verotusoikeus</u> päätettiin selvittää. Parasta onkin, koska mikään &rdquo;läpihuutojuttu&rdquo; tämä ei ole. Sen käyttöönottoa ei siis ole vielä päätetty. Muitakin vaihtoehtoja on.</p><p><u>Uudenmaan erillisratkaisu</u> ei sekään ole yksiselitteinen asia. Toisaalta Uusimaa ei olisi yhtään liian suuri alue väestöltään joidenkin nykyisten kuntien sote-palveluiden toteuttamiseksi ylikunnallisina. Tällaisia ovat esimerkiksi suun terveydenhuolto, työterveyshuolto, ensihoito, eräät vaativat sosiaalihuollon palvelut jne. Viiden alueen mallia tulisi soveltaa siten, että ainakin osa nykyisistä kuntien palveluista järjestettäisiin koko Uudenmaan laajuisesti eikä rajauduttaisi vain viiteen alueeseen. Pääkaupunkiseutua tulisi myös voida tarkastella omana alueenaan kuntarajoista riippumatta. Olen itse kaksi kertaa &ndash; vuonna 2013 STM:n toimeksiannosta ja keväällä 2018 ei-julkisena toimeksiantona &ndash; selvittänyt kyseistä asiaa. HUSin tehokkaan kokonaisuuden säilyttäminen ja samanaikainen vertikaalisen integraation toteuttaminen on myös haastava &rdquo;yhtälö&rdquo;.</p><p>Uudenmaan alueen (1,7 miljoonaa asukasta) erillisratkaisun selvittäminen johtaa myös seuraavaan ajatuskulkuun <u>muun Suomen osalta</u>. Maassamme toimii jo nyt miljoonan asukkaan alueella kahdeksan sote-aluetta (Eksote, Siun sote jne.). Siispä &rdquo;varsinainen sote-uudistus&rdquo; koskee vain seuraavia maakuntia: Pirkanmaa, Varsinais-Suomi, Pohjois-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Pohjois-Savo, Satakunta, Etelä-Pohjanmaa, Kanta-Häme, Pohjanmaa, Lappi ja Etelä-Savo. Osassa näistä on jo päätetty ryhtyä muodostamaan vapaaehtoista sote-kuntayhtymiä ja erikoissairaanhoito on jo nyt kaikilla alueilla &rdquo;maakunnallista&rdquo;. Eli onko tämä uudistus lopultakaan niin kovin &rdquo;järisyttävä&rdquo;?</p><p>Omana kannanottonani totean, että puolen miljoonan asukkaan Pirkanmaa ja Varsinais-Suomi ovat aivan erinomaisen kokoisia sote-alueiksi.&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><p><u>Lopuksi vertaus &nbsp;&nbsp;</u></p><p>Esitän lopuksi &ndash; aivan vakavissani &ndash; matemaattisen vertauksen, joka mielestäni kuvaa sote-uudistuksenkin tilannetta. Jos tehtävämme on suunnitella pöytä, jossa värivaihtoehtoja on kolme, materiaalivaihtoehtoja kolme, korkeusvaihtoehtoja kolme ja muotovaihtoehtoja kolme, saadaan 81 erilaista pöytää. Mitä tekemistä tällä on sote-uudistuksen kanssa? Sen verran, että aina voidaan &rdquo;säätää&rdquo; jotain yksityiskohtaa (rahoitus, integraatio, alueiden lukumäärä jne.) toisella tavalla, eikä valmista tule koskaan. <u>Nyt olisi syytä tehdä tämä uudistus.</u></p><p>&nbsp;</p><p>&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> SOTE-UUDISTUKSESTA – JÄLLEEN KERRAN

 

SDP:n puheenjohtaja Antti Rinteen johdolla käytävissä hallitusneuvotteluissa saavutettiin yhteinen näkemys sosiaali- ja terveyspalveluiden hallinnollisen rakenteen uudistamisen peruslinjasta viime viikolla ja se julkistettiin torstaina 23.5.2019 klo 9. Valtioneuvoston tiedote asiasta annettiin samana päivänä klo 14. Miksi tällainen julkistus tehtiin, vaikka koko hallitusohjelma ei vielä ollut valmis? Tämän tietävät parhaiten neuvotteluja käyvien viiden puolueen puheenjohtajat. Oma käsitykseni on se, että tällä julkistuksella katkaistiin erilaisilta ”väritetyiltä” huhuilta siivet. Julkistus oli tässä tilanteessa hyvä asia.

 

Linjauksen viisi kohtaa

Vaikka em. linjaus on tullut laajalti tunnetuksi, tiivistän sen seuraavassa.

  1. Kuntaa suuremmat itsehallinnolliset alueet vastaavat sote-palveluiden järjestämisestä ja pääosin niiden tuottamisesta. Näitä tulee 18. Tämä luku vastaa nykyisten maakuntien lukumäärää. Päättäjät valitaan suorilla vaaleilla. Pelastustoiminta ja ensihoito tulevat myös näiden sote-alueiden tehtäviksi heti alkuvaiheessa. (Ensihoito on jo nyt sairaanhoitopiirien tehtävä, AL huom.)
  2. Yksityinen ja kolmas sektori toimivat julkisen tuotannon täydentäjinä, ne eivät ole hallitsevassa asemassa kuten Sipilän hallituksen sote-esityksessä. Kuntien mahdollisuus toimia tuottajina selvitetään vuoden 2019 loppuun mennessä.
  3. Uudenmaan, pääkaupunkiseudun tai Helsingin alueen erillisratkaisu selvitetään yhteistyössä alueen kaupunkien ja kuntien kanssa vuoden 2019 loppuun mennessä.
  4. Erillisinä asioina valmistellaan parlamentaarisen komitean (myös oppositio siis mukana, AL huom.) toimesta vuoden 2020 loppuun mennessä maakuntien verotusoikeus ja palveluiden nykyisen monikanavarahoituksen (valtio, kunnat, sairausvakuutus, työterveyshuolto) purkaminen.
  5. Niin ikään parlamentaarisesti valmistellaan vuoden 2020 loppuun mennessä se, mitä muita tehtäviä kohdassa 1. mainittujen lisäksi mahdollisesti siirretään kunnilta, kuntayhtymiltä ja valtiolta maakunnille.

 

Syntyi vilkas julkinen keskustelu

Asiasta syntyi välittömästi sosiaalisessa mediassa vilkas keskustelu ja siitä tuli heti television ja radion pääuutinen. Seuraavien päivien printtimediassa oli aiheesta laajoja artikkeleita haastatteluineen. Itsekin sain useita yhteydenottoja.

Keskeinen kiistely syntyi siitä, että väitettiin ”Keskustan lypsäneen demareilta läpi oman mallinsa”. SDP:tä syytettiin lehmänkaupasta. Joidenkin kriitikoiden mielestä ”18 aluetta on liikaa”, toisten mielestä ”yksityiset unohdettiin kokonaan”, kolmas kritiikin kohde oli ”hallintobyrokratian ja verojen lisääminen” jne. Varteenotettavaa oli suurten kaupunkien eräiden johtajien (mm. Jan Vapaavuori ja Lauri Lyly) esittämä arvostelu, jonka mukaan kuntien olisi pitänyt antaa edetä sote-palveluiden organisoinnissa vapaaehtoisesti suurten kaupunkien johdolla.

Olen itse Twitterissä ja Facebookissa esittänyt lyhyesti näkökantojani aiheesta välittömästi 23.5.2019 ja sen jälkeen. Olen myös osallistunut aiheesta käytyyn some-keskusteluun kommentoiden muiden esittämiä näkemyksiä. Tässä kirjoituksessani esitän hieman laajemman katsauksen asiasta.

Sosiaali- ja terveyspalveluiden turvaaminen ja parantaminen oli keskeisin vaaliteemani koko tammi-huhtikuun kestäneen eduskuntavaalikampanjani aikana. Puhuin ja kirjoitin siitä päivittäin. Esimerkiksi 7.3.2019 julkaisin blogissani kirjoituksen ”Jos sote kaatuu niin mitä tilanne? – SDP:n malli” ja 20.3.2019 kirjoituksen ”Kokoomuksen sotemalli”. Ne ovat aivan selkeitä nykytilanteessakin.

 

Mitä pitää korjata Suomen sosiaali- ja terveydenhuollossa?

Suomen terveydenhuolto arvioidaan kansainvälisesti joko hyväksi tai osin jopa erinomaiseksi. Sosiaalihuollon vastaavia arvioita ei ole samalla tavalla tehty. Eräät sosiaalipalvelut, esimerkiksi vanhustenhuolto, ovat muissa Pohjoismaissa paremmin resursoidut kuin Suomessa. Erityisesti maamme terveydenhuoltojärjestelmä on kustannustehokas. Suhteellisen maltillisella rahoituksella saadaan aikaiseksi hyviä tuloksia. Kehitettävää on kuitenkin paljon ja tulevaisuus tuo mm. väestörakenteen muuttuessa ja lääketieteen kehittyessä uusien haasteita. Suoranaisia ongelmia ja puutteitakin on. Ne vaativat nopeaa korjausta välittömästi. Itse olen listannut ”kolme kärkeen” –asiaa:

1. Jonot terveyskeskusten lääkärille ovat yleisesti liian pitkät ja joissakin kunnissa aivan mahdottomat.

2. Vanhustenhuollon henkilöstöä ja sen myötä palvelun ja hoivan laatua tulee lisätä sekä laitoshoidossa että kotihoidossa.

3. Julkista hammashuoltoa on asteittain laajennettava.

Nämä asiat on pakko korjata nykyisessä kuntiin pohjautuvassa järjestelmässämme, koska joka tapauksessa kuluu aikaa ennen kuin järjestelmää on muutettu. Eikä silloinkaan pelkkä järjestelmämuutos korjaa konkreettisia epäkohtia, vaan kysymys on siitä, millaisella hallinnollisella rakenteella tulevina vuosikymmeninä saadaan palveluja parhaiten kehitetyksi.

 

Miksi tarvitaan sote-uudistus?

Yllä olevan väliotsikon kysymykseen voisi vastata pitkästi ja perusteellisesti. Olen tässä nyt kuitenkin lyhytsanainen.

Suomessa keskeiset sosiaali- ja terveyspalvelut ovat kuntien vastuulla. Maassamme on ollut jo vuosien ajan laaja yksimielisyys sekä poliittisten päättäjien että asiantuntijoiden keskuudessa siitä, että nykyinen kuntarakenteemme ei ole sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestämiseen riittävän kestävä, osaava ja yhdenvertaisia oikeuksia turvaava. Kuntarakenteen muuttaminen on ollut nihkeää ja hidasta. Siksi on päädytty siihen, että sosiaali- ja terveyspalveluiden järjestäminen siirretään kokonaan kunnilta pois. Maaliskuussa 2014 kaikki eduskuntapuolueet, jotka ovat samat kuin nykyiset, sopivat, että uudistus toteutetaan jakamalla maa viiteen alueeseen, jotka vastaavat sosiaali- ja terveyspalveluista. Tammi-helmikuussa 2015 yritettiin ennen eduskuntavaaleja samaa vielä 18-20 alueen mallilla. Perustuslailliseksi ongelmaksi muodostui se, että kuntien itsehallinto vaarantuu liiaksi, jos 60 % kuntien verotulojen käytöstä päätetään lakisääteisesti sote-alueilla. Tätä ongelmaa ei syntyisi, jos rahoitus tulisi valtiolta tai alueiden itsenäisen verotuksen kautta. Tällöin kuntaveron osuus vastaavasti pienenisi, esimerkiksi 19,5 %:sta 7,5 %:ksi.

Kesäkuussa 2015 muodostettyu Sipilän hallitus ei kuitenkaan jatkanut uudistusta tältä ”valmiilta” pohjalta, vaan kytki siihen mukaan laajan lakiin perustuvan sote-palveluiden ulkoistuksen, jota kutsuttiin ”valinnanvapaudeksi”. Toinen uusi asia oli sote-alueiden muuttuminen sisällöltään laaja-alaisemmiksi siten, että eri palveluja ja toimintoja olisi ollut yhteensä 26. Sote-palveluiden taloudellinen osuus tosin olisi ollut 90 % ja pelastustoimen osuus 5 % kokonaisuudesta. Kolmas kiistanalainen asia oli sote-alueiden lukumäärä 18. Sitä pidettiin etenkin asiantuntijoiden mielestä liian suurena.

Monien vaiheiden jälkeen tämä kolme vuotta valmisteltu ja laajaa kritiikkiä osakseen saanut ”rakennelma” romahti 8.3.2019 Sipilän hallituksen luopuessa siitä ja erotessa samalla.

 

Millainen oli SDP:n vaaliohjelman sote-malli?

SDP:n laajassa vaaliohjelmassa ”TULEVAISUUSLINJA – SDP:n vaalitavoitteita ja muutoksen suunta 2030”, joka julkistettiin tammikuussa 2019, on sivuilla 87-92 yksityiskohtaisesti kuvattu SDP:n tavoitteet sosiaali- ja terveyspalveluiden ja sote-rakenteen uudistamiseksi.  

SDP:n linjana on sote-palveluiden hallintorakenne, joka perustuu nykyisiä kuntia suurempiin sote-alueisiin. Ohjelmassa puhutaan sote-kunnista. Sillä viitataan siihen, että sote-alueet olisivat kuin kuntia, mutta vastuussa vain sote-palveluista. Ne voitaisiin muodostaa Kuntalain muutoksilla. Tämä olisi helpompaa kuin kokonaan uudenlaisen lainsäädännön valmistelu. Ulkoistuspakkoa eli ”markkinamallia” ei SDP:n sote-mallissa olisi. Yksityisiä palveluita voitaisiin hyödyntää kuten nykyisin, eli esimerkiksi ostopalveluilla ja palveluseteleillä. Sote-alueet eivät olisi laaja-alaisia maakuntia, vaan ne keskittyisivät sote-palveluihin. Ne olisivat itsenäisiä, ts. eivät kuntayhtymiä tai puhtaasti valtiovallan jatkeita. Tämän edellytyksenä olisi verotusoikeus ja suorat vaalit. Kaikki tämä sanotaan SDP:n vaaliohjelmassa.

Edellä kerrottu SDP:n vaaliohjelman linjaus ei ole kovin kaukana hallitusneuvottelujen 23.5.2019 julkistetusta linjauksesta. Viiden puolueen hallitusneuvottelut johtavat väistämättä kompromisseihin.

 

Suhde kuntavetoiseen uudistamiseen.

Maahamme on kymmenen vuoden aikana syntynyt 20 sairaanhoitopiirin alueelle (Suomessa on jo nyt 18 maakuntaa, mutta 20 sairaanhoitopiiriä: Lappi ja Etelä-Savo jakaantuvat kumpikin kahteen pieneen sairaanhoitopiiriin) kahdeksan vapaaehtoisesti muodostettua sote-aluetta: Etelä-Karjala, Pohjois-Karjala, Päijät-Häme, Kainuu, Keski-Pohjanmaa, Etelä-Savo, Itä-Savo ja Kymenlaakso. Näistä yhdessäkään ei sote-alueeseen kuulu yli 200 000 asukasta eli kyse on pienistä tai korkeintaan keskisuurista alueista. Näiden yhteinen väkiluku on hieman yli miljoona asukasta. HUS-alueen väkiluku yksistään on 1,7 miljoonaa asukasta ja Pirkanmaan väkiluku hieman yli ja Varsinais-Suomen hieman alle puoli miljoonaa asukasta.

”Kuntavetoinen” uudistaminen on siis edennyt, mutta ei kovinkaan nopeasti tai kattavasti. Toisaalta tähän on tietysti vaikuttanut valtiovallan johtama ja rahoittama sote-valmistelu, jota alueilla tehtiin vuosina 2017-2019. Eräillä alueilla on jo tehty päätöksiä maakunnan laajuisen sote-kuntayhtymän valmistelun aloittamiseksi, esimerkiksi Pirkanmaalla ja Etelä-Pohjanmaalla. Joillakin alueilla yhä odotellaan ja pohditaan ja eräillä alueilla on jo ehditty päättää, että tällaista valmistelua ei aloiteta.

Uudellamaalla, jossa toimin keskeisessä tehtävässä HUSin toimitusjohtajana vuoden 2018 loppuun asti, oltiin hyvin kriittisiä Sipilän hallituksen sote- ja maakuntauudistusta kohtaan. Se kohdistui pääasiassa kolmeen asiaan: 1. maakunnan monialaisuuteen eli muihin kuin sote-tehtäviin, erityisesti ns. kasvupalveluihin, 2. ulkoistukseen eli markkinamalliin, 3. Uudenmaan suurilla kaupungeilla on jo itsellään suuren väestönsä ja vahvan taloudellisen potentiaalinsa takia ”leveämmät hartiat” kuin eräillä kaavailluilla maakunnilla. Toisaalta sote-uudistuksen tarvetta ei kaupunkien eikä HUSin kannanotoissa kiistetty. Tunnen nämä kaikki kannanotot tarkasti. HUSin hallituksen yksimielisesti hyväksymät kannanotot olivat ohjeena omassa toiminnassani HUS:in yhteiskunnallisessa vaikutamisessa.

 

Tulkintani Kokoomuksen linjasta

Sipilän hallituksen sote-esitys ja koko hallitus siis kaatui 8.3.2019. Suomen historian suurimmalle hallintorakenteen muutokselle, jonka valmisteluun oli käytetty satoja miljoonia euroja, heitettiin nopeat jäähyväiset ja ”kevyet mullat”. Vaaleihin oli vain viisi viikkoa aikaa ja kaikki halusivat ottaa etäisyyttä epäsuosituksi muodostuneeseen uudistukseen.

Kokoomuksen omaa ”mallia” jouduttiin odottamaan kaksi viikkoa. Kun se ilmestyi, oli enemmänkin kyse linjauksesta kuin ”mallista”. Tämä oli varmasti vaalitaktisesti viisasta. ”Sote-keskusteluun” oltiin laajasti kyllästyneitä. Myös Kokoomuksen gallup-kannatus oli alkanut heikentyä. Kokoomus päätti ryhtyä ”sote-kriittiseksi” tukeutuen erityisesti suurten kaupunkien johtajien maakuntakriittisiin näkemyksiin. Myös valinnanvapaudesta puhuminen vaimeni. Samalla jäi kuitenkin epäselväksi, mikä oli ja on Kokoomuksen linja sote-palveluiden rakenneuudistuksessa. Mitä tarkoittaa ”kuntavetoisuus” tai sote-uudistuksen tekeminen ”kuntien johdolla”? Tarkoittaako se sitä, että kunnat muodostavat vapaaehtoisesti viisi, 12, 20 vai 30 sote-aluetta? Vai tarkoittaako se sitä, että mitään sote-alueita ei lainkaan muodosteta vaan jatketaan nykymallilla, jossa jokainen kunta on itse vastuussa sote-palveluistaan? Onko esimerkiksi Turku tai Pori oma sote-alue ja muu Varsinais-Suomi tai Satakunta muodostaa yhden tai useamman sote-alueen? Kaikki nämä vaihtoehdot olen kuullut keskusteluissa kokoomuslaisten kanssa ennen vaaleja ja vaalien jälkeen. Yhteinen nimittäjä niissä on ollut lähinnä sana ”kuntavetoisuus” tai ”kuntien yhteistyöllä”. En voi olla – kuntayhtymän johtajan 20 vuoden kokemuksella – mainitsematta, että pääministeri Kataisen hallituksen aikana kuntayhtymiä haukuttiin pääministerin toimesta ”vailla ohjausta oleviksi” kuntien rahojen ”mustaksi aukoksi”. Ei Kokoomus ole aikaisemmin ollut kuntayhtymien voimakas kannattaja. Lieneekö se sitä nytkään?

 

Vapaaehtoinen kuntayhtymä vai lakisääteinen sote-alue?

Tärkein kritiikki 23.5.2019 julkistettua hallitusneuvottelijoiden sote-linjausta kohtaan on ollut se, että esitetyn mallin eli lakisääteisten sote-alueiden sijasta olisi pitänyt edetä kohti ”leveämpiä hartioita” kuntien vapaaehtoisella yhteistyöllä. Kuvasin tätä vapaaehtoisen yhteistyön tilannetta edellä. Myös monet sosialidemokraatit eteläisen Suomen suurissa kaupungeissa ovat olleet tällä kannalla. ”Maakuntamalli” on mielletty keskustalaiseksi niin kuin ”markkinamalli” miellettiin kokoomuslaiseksi. Näiden yhdistelmän kaaduttua on ihmetelty, miten SDP voi nyt lähteä uudistamaan palvelurakennetta ”maakuntamallin” pohjalta. Tässä kritiikissä, joka perustuu yksinkertaistettuihin mielikuviin, unohtuu se, että SDP kannatti yhdessä muun opposition kanssa sote-alueisiin perustuvaa mallia jo Sipilän hallituksen aikana ja suuntasi kritiikkinsä kärjen ”markkinamalliin” sekä ”maakunnan” liian laajoihin tehtäviin. Itse sote-alueita, joille kuntien sote-palvelut siirretään, SDP ei ole puolueena kritisoinut, vaan linjannut tämän tavoitteen vaaliohjelmaansa.

Miten itse arvioin kuntien vapaaehtoisen etenemisen mallia? Olen julkisesti ilmoittanut (mm. twitter) kannattavani sitä. Mielestäni tämä on sopinut hyvin SDP:n kansanedustajaehdokkaan ja valituksi tulleen kansanedustajan linjaksi, koska se on yhteensopiva SDP:n tavoitteen kanssa. Olen kehoittanut  Varsinais-Suomen kuntia ja Satakunnan kuntia ryhtymään vapaaehtoisen sote-kuntayhtymän valmisteluun ja kehunut Pirkanmaan päätöstä tällaisen valmistelun aloittamisesta. Tunnen myös Uudenmaan kunnanjohtajien ja HUSin toimitusjohtajan allekirjoittaman kannanoton, jossa kuvataan millainen voisi olla Uudenmaan alueen kuntien yhteistyöhön perustuva sote-rakenne. Olisin itsekin sen allekirjoittanut, jos olisin edelleen HUSin toimitusjohtaja. Se noudattaa aikaisemmin julki tuomiani näkemyksiä. Eräissä asioissa olisin valmis paljon pidemmälle meneviin linjauksiin ylikunnallisten palvelujen rakentamiseksi koko Uudenmaan alueelle.

Olennaisinta koko asiassa on sen arvioiminen, mihin kuntien oma alueellinen valmistelu tähtää? Minusta valmistelun tavoitteen tulee olla palveluiden alueellinen järjestäminen nykyisen kuntakohtaisen järjestämisen sijasta ja mahdollisimman hyvin integroidun palvelujärjestelmän luominen. Selvyyden vuoksi totean vielä, että integraatiolla tarkoittan sitä, että perustason ja erikoistason sosiaali- ja terveyspalvelut järjestää sama organisaatio.

Lainsäädännönkin kautta edettäessä syntyy uudistuksen sisältö kullakin alueella olevien nykyisten toimijoiden eli kuntien ja kuntayhtymien omalla kehittämistyöllä.  Tämä sisältö ”istutetaan” lakiuudistuksen antamiin raameihin. En näe tässä suurta ristiriitaa. Jos kuntien oman valmistelutyön tarkoituksena sen sijaan ei olekaan järjestämisvastuun siirtäminen laajemmalle alueelle, tai integraation toteuttaminen, vaan entisen säilyttäminen, on tietenkin kyse aivan eri asiasta. Silloin ristiriita on ilmeinen lakisääteisen järjestelmän ja ”alueen oman kehittämisen” välillä on ilmeinen. On vaikea arvioida mitä milläkin alueella on ajateltu ja suunniteltu.

Itse olisin ollut valmis myös vaiheistettuun valmisteluun, jossa kunnille ja kuntayhtymille olisi annettu vuosi aikaa esittää selkeät päätökset ja suunnitelmat laajan väestöpohjan vapaaehtoisten sote-alueiden muodostamiseksi ja valtiovalta olisi tukenut tätä valmistelua. Lakisääteisesti olisi tässäkin vaihtoehdossa varmistettu, että jokaiselle alueelle muodostetaan sote-alue. Tällaisen kehittämispolun käyttäminen on edelleenkin mahdollinen. Toistaiseksi on ilmaistu vain hallitusneuvottelujen osapuolten tavoitelinjaus. Konkreettisessa valmistelutyössä ei mitään hyvin toimivaa järjestelmää saada aikaiseksi ilman alueiden nykyisten toimijoiden aktiivista osallistumista.

 

Vielä eräistä asioista: 18 aluetta, hallintobyrokratia, verotus, Uusimaa

Olen kuullut ja lukenut paljon kritiikkiä siitä, että alueiden lukumääräksi on sovittu 18. Ymmärrän tämän. Alle 200 000 asukkaan sote-alue, joka ylläpitää omaa päivystävää keskussairaalaa, joutuu vaikeaan haasteeseen, Lääketiede on niin erikoistunutta nykyisin, että voidakseen päivystää 24/7 vähintään 12 lääketieteen erikoisalalla (esimerkiksi ortopedia ja traumatologia, vatsaelinkirurgia, kardiologia, neurologia) tulisi sairaalan väestöpohjan olla vähintään tuo 200 000 asukasta, jotta siellä olisi tarvittava lukumäärä kyseisten erikoisalojen lääkäreitä – ja silti ”tekee tiukkaa”. Tästä selviämiseksi on jatkettava sairaaloiden työnjaon kehittämistä sekä ennalta suunnitellussa että päivystävässä toiminnassa koko erityisvastuualueen laajuisesti. Erva-alue on siis todella tärkeä!

Hallintobyrokratian ei puhtaan teknokraattisesti tarkasteltuna pitäisi lisääntyä jos 295 kunnalta, niiden 180 perustason yhtymiltä, 20 sairaanhoitopiiriltä ja kuudelta erityishuoltopiiriltä siirretään sote-tehtävät 18 sote-alueelle. Muutos on tietysti suuri etenkin tehtävät luovuttaville kunnille. Kyse on siitä, miten hyvin tämä muutos tehdään.

Sote-alueiden tai maakuntien oma verotusoikeus päätettiin selvittää. Parasta onkin, koska mikään ”läpihuutojuttu” tämä ei ole. Sen käyttöönottoa ei siis ole vielä päätetty. Muitakin vaihtoehtoja on.

Uudenmaan erillisratkaisu ei sekään ole yksiselitteinen asia. Toisaalta Uusimaa ei olisi yhtään liian suuri alue väestöltään joidenkin nykyisten kuntien sote-palveluiden toteuttamiseksi ylikunnallisina. Tällaisia ovat esimerkiksi suun terveydenhuolto, työterveyshuolto, ensihoito, eräät vaativat sosiaalihuollon palvelut jne. Viiden alueen mallia tulisi soveltaa siten, että ainakin osa nykyisistä kuntien palveluista järjestettäisiin koko Uudenmaan laajuisesti eikä rajauduttaisi vain viiteen alueeseen. Pääkaupunkiseutua tulisi myös voida tarkastella omana alueenaan kuntarajoista riippumatta. Olen itse kaksi kertaa – vuonna 2013 STM:n toimeksiannosta ja keväällä 2018 ei-julkisena toimeksiantona – selvittänyt kyseistä asiaa. HUSin tehokkaan kokonaisuuden säilyttäminen ja samanaikainen vertikaalisen integraation toteuttaminen on myös haastava ”yhtälö”.

Uudenmaan alueen (1,7 miljoonaa asukasta) erillisratkaisun selvittäminen johtaa myös seuraavaan ajatuskulkuun muun Suomen osalta. Maassamme toimii jo nyt miljoonan asukkaan alueella kahdeksan sote-aluetta (Eksote, Siun sote jne.). Siispä ”varsinainen sote-uudistus” koskee vain seuraavia maakuntia: Pirkanmaa, Varsinais-Suomi, Pohjois-Pohjanmaa, Keski-Suomi, Pohjois-Savo, Satakunta, Etelä-Pohjanmaa, Kanta-Häme, Pohjanmaa, Lappi ja Etelä-Savo. Osassa näistä on jo päätetty ryhtyä muodostamaan vapaaehtoista sote-kuntayhtymiä ja erikoissairaanhoito on jo nyt kaikilla alueilla ”maakunnallista”. Eli onko tämä uudistus lopultakaan niin kovin ”järisyttävä”?

Omana kannanottonani totean, että puolen miljoonan asukkaan Pirkanmaa ja Varsinais-Suomi ovat aivan erinomaisen kokoisia sote-alueiksi. 

 

Lopuksi vertaus   

Esitän lopuksi – aivan vakavissani – matemaattisen vertauksen, joka mielestäni kuvaa sote-uudistuksenkin tilannetta. Jos tehtävämme on suunnitella pöytä, jossa värivaihtoehtoja on kolme, materiaalivaihtoehtoja kolme, korkeusvaihtoehtoja kolme ja muotovaihtoehtoja kolme, saadaan 81 erilaista pöytää. Mitä tekemistä tällä on sote-uudistuksen kanssa? Sen verran, että aina voidaan ”säätää” jotain yksityiskohtaa (rahoitus, integraatio, alueiden lukumäärä jne.) toisella tavalla, eikä valmista tule koskaan. Nyt olisi syytä tehdä tämä uudistus.

 

 

]]>
4 http://akilinden.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276627-sote-uudistuksesta-jalleen-kerran#comments Hallitusneuvottelut 2019 Sote-uudistus Mon, 27 May 2019 12:34:52 +0000 Aki Linden http://akilinden.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276627-sote-uudistuksesta-jalleen-kerran
Sipilän sotesta Rinteen soteen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276553-sipilan-sotesta-rinteen-soteen <p>Hallitusneuvottelijat ilmoittivat 23.5.2019 päässeensä sopuun hallitusohjelman sote-kirjauksista (<a href="https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10616/hallitusneuvottelupuolueiden-puheenjohtajien-linjaus-sosiaali-ja-terveydenhuollon-uudistuksesta"><u>https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10616/hallitusneuvottelupuolueiden-puheenjohtajien-linjaus-sosiaali-ja-terveydenhuollon-uudistuksesta</u></a>). Kun Sipilän hallituksen sote-mallissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen olisi annettu 18 maakunnalle ja rahoitus olisi tullut valtiolta, olisi Rinteen hallituksen sote-mallissa soten järjestäminen myöskin 18 maakunnalla, mutta soten rahoitus jää jatkovalmistelun varaan. Sipilän hallitus olisi ollut valmis leikkaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon tarveperusteisesta rahoituksesta 10 % eli 3 mrd euroa. Antti Rinteen mukaan uusi hallitus ei tee mitään leikkauksia julkisiin palveluihin, mutta hän on toisaalla sanonut, että hallitus pyrkii edelleen sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvun hillitsemiseen. Valinnanvapaudesta ei Rinteen hallitusohjelmassa olisi - ainakaan sotesta annetun tiedotteen perusteella &ndash; mitään mainintaa.</p><p>Ennen huhtikuisia vaaleja Rinne oli itse soten parlamentaarisen valmistelun kannalla, mutta tämä kanta ei kestänyt vaalien yli. Parlamentaarisen valmistelun tärkeyttä suurissa uudistuksissa toivat myös mielipidekirjoituksessaan 24.5.2019 esiin arvostetut perustuslain ja lainvalmistelun asiantuntijat valiokuntaneuvos Matti Marttunen ja prof. (emeritus) Kaarlo Tuori (<a href="https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006116102.html"><u>https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006116102.html</u></a>). Onkin huolestuttavaa, että soten osalta parlamentaarisen valmistelun sijasta hallitusohjelman kirjaukseksi näyttäisi lähinnä tulevan Keskustan ennakkovaatimus 18 monialaisen maakunnan perustamisesta. Soten rahoituksen parlamentaarinen valmistelu ei sote-mallin valmistelua korvaa, koska oppositioon jäävillä puolueilla on nyt varsin erilainen käsitys toimivasta sote-mallista kuin hallitusneuvotteluissa mukana olevilla puolueilla.</p><p>Kun soten syntyminen jää jälleen riippumaan monialaisten maakuntien perustamisesta, on vaarana, että itsehallinnollisia maakuntia koskevat perustuslakikysymykset vievät tilaa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämiseen liittyviltä kysymyksiltä. Jo edellisen lakipaketin osalta jotkut perustuslakiasiantuntijat katsoivat, että maakuntavaaleista pitäisi olla kirjaus perustuslaissa. Myös hallitusneuvotteluissa esillä ollut maakuntien verotusoikeus voi nousta perustuslain muuttamista edellyttäväksi kysymykseksi. Huonoimmassa tapauksessa uusi hallitus valmistelee soten maakuntamallin ja maakuntaveron varaan, mutta maakuntien verotusoikeuteen liittyvät perustuslailliset ongelmat ajavat lopulta tämänkin sote-mallin ongelmiin. Jos maakuntien verotusoikeus halutaan soten rahoituksen perustaksi, olisi tietysti hyvä, että asian taakse olisi mahdollista saada perustuslain muuttamiseksi tarvittava eduskunnan 2/3:n enemmistö. Odotan mielenkiinnolla myös, että jossain vaiheessa myös perustuslain 15 &sect;:ssä turvatun omaisuuden suojan suhde moninkertaiseen verotusoikeuteen nousee perusoikeuskeskustelun kysymykseksi, vaikkei talousjärjestelmämme perustana oleva yksityisen omaisuuden suoja moneen vuoteen ole ollut alan tutkijoita eniten kiinnostava perusoikeus.</p><p>Itse pidän soten rahoitusta monella tapaa soten onnistumisen kriittisenä kysymyksenä. Parlamentaarisesti pitäisi ainakin pystyä päättämään soten rahoituksen tasosta, jollei maakuntien rahoitusmuodosta (verotusoikeus vs. valtionrahoitus) parlamentaarisessa komiteassa löydy sopua. Perustuslain 19 &sect; turvaa jokaiselle oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin, joten sote ei tämän vuoksi voi koskaan olla keskeinen julkistalouden säästökohde. Terveydenhuollon rahoituksen osalta pitäisin tärkeänä, että rahoitustaso sidottaisiin poliittisella linjauksella bruttokansantuoteosuuteen. Käytännössä terveydenhuollon BKT-osuus pitäisi Suomessa nostaa nykyisestä 9,5 % tasosta pohjoismaiselle 10,5 % tasolle, jotta väestömme vanhetessa ja palvelutarpeiden kasvaessa voimme turvata jokaiselle perustuslain turvaamat riittävät palvelut.</p><p>Rahoitustavan kannalta maakuntaveroon liittyy toki merkittäviä etuja. Se turvaisi alueellisen itsehallinnon ja antaisi alueellisille päättäjille kannustimia palvelujen tehokkaaseen tuotantoon, jottei alueellisen verotuksen taso nousisi liiaksi ja tekisi maakuntaa elinkeinopoliittisesti kilpailukyvyttömäksi. Maakuntaveroon liittyy kuitenkin myös monia ongelmia. Kolmas verottaja kuntien ja valtion lisäksi johtaisi suurella todennäköisyydellä veroasteen nousuun ja tekisi kansallisen talouspolitiikan entistä vaikeammin ohjattavaksi. Suuri ongelma rahoitukselle on myös maakuntien määrä, sillä monet nyt esitetyistä 18 maakunnasta ovat taloudellisesti elinkelvottomia eli ne eivät kuitenkaan tulisi toimeen omalla maakuntaverokertymällään. Kun valtiovalta on velvollinen turvaamaan yhdenvertaiset palvelut, tulisi maakuntaveron rinnalle luoda uusi alueellisten tulonsiirtojen mekanismi. Sellainen söisi pohjaa palvelutuotannon tehostamisen kannustimilta. Olisikin ollut kovasti toivottavaa, että maakuntien määrää olisi hallitusneuvotteluissa enemmän harkittu ja niiden määrä olisi perustunut arvioihin alueiden väestökehityksestä ja tulevasta taloudellisesta kantokyvystä eikä vain Keskustan puolue-elinten poliittisiin linjauksiin.</p><p>Sipilän sotea oli alun perin tarkoitus rahoittaa asiakasmaksuilla 1,45 mrd eurolla. Erityisesti Vasemmistoliitto ja Vihreät kritisoivat ennen vaaleja asiakasmaksujen korkeaa tasoa. Lienee varsin todennäköistä, että näiden puolueiden tullessa hallitukseen soten asiakasmaksut enemminkin laskevat kuin nousevat. Tämä lisää edelleen tarvetta varmistaa soten muun rahoituksen riittävyys.</p><p>Luopuminen soten parlamentaarisesta valmistelusta on suuri kansallinen vahinko. Näyttää sille, ettei kahden edellisen hallituksen sote-ongelmista ole vieläkään ole otettu opiksi. Hallinnon rakenteellisten muutosten tulisi tukea sosiaali- ja terveydenhuollon kestävää kehitystä. On pelättävissä, että maakuntien määrästä ja niiden vähentämisestä seuraavina hallituskausina tulee politiikan kestoaihe, joka vaikeuttaa vielä pitkään sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan kehittämistä.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Hallitusneuvottelijat ilmoittivat 23.5.2019 päässeensä sopuun hallitusohjelman sote-kirjauksista (https://valtioneuvosto.fi/artikkeli/-/asset_publisher/10616/hallitusneuvottelupuolueiden-puheenjohtajien-linjaus-sosiaali-ja-terveydenhuollon-uudistuksesta). Kun Sipilän hallituksen sote-mallissa sosiaali- ja terveydenhuollon järjestäminen olisi annettu 18 maakunnalle ja rahoitus olisi tullut valtiolta, olisi Rinteen hallituksen sote-mallissa soten järjestäminen myöskin 18 maakunnalla, mutta soten rahoitus jää jatkovalmistelun varaan. Sipilän hallitus olisi ollut valmis leikkaamaan sosiaali- ja terveydenhuollon tarveperusteisesta rahoituksesta 10 % eli 3 mrd euroa. Antti Rinteen mukaan uusi hallitus ei tee mitään leikkauksia julkisiin palveluihin, mutta hän on toisaalla sanonut, että hallitus pyrkii edelleen sosiaali- ja terveydenhuollon menojen kasvun hillitsemiseen. Valinnanvapaudesta ei Rinteen hallitusohjelmassa olisi - ainakaan sotesta annetun tiedotteen perusteella – mitään mainintaa.

Ennen huhtikuisia vaaleja Rinne oli itse soten parlamentaarisen valmistelun kannalla, mutta tämä kanta ei kestänyt vaalien yli. Parlamentaarisen valmistelun tärkeyttä suurissa uudistuksissa toivat myös mielipidekirjoituksessaan 24.5.2019 esiin arvostetut perustuslain ja lainvalmistelun asiantuntijat valiokuntaneuvos Matti Marttunen ja prof. (emeritus) Kaarlo Tuori (https://www.hs.fi/mielipide/art-2000006116102.html). Onkin huolestuttavaa, että soten osalta parlamentaarisen valmistelun sijasta hallitusohjelman kirjaukseksi näyttäisi lähinnä tulevan Keskustan ennakkovaatimus 18 monialaisen maakunnan perustamisesta. Soten rahoituksen parlamentaarinen valmistelu ei sote-mallin valmistelua korvaa, koska oppositioon jäävillä puolueilla on nyt varsin erilainen käsitys toimivasta sote-mallista kuin hallitusneuvotteluissa mukana olevilla puolueilla.

Kun soten syntyminen jää jälleen riippumaan monialaisten maakuntien perustamisesta, on vaarana, että itsehallinnollisia maakuntia koskevat perustuslakikysymykset vievät tilaa sosiaali- ja terveydenhuollon kehittämiseen liittyviltä kysymyksiltä. Jo edellisen lakipaketin osalta jotkut perustuslakiasiantuntijat katsoivat, että maakuntavaaleista pitäisi olla kirjaus perustuslaissa. Myös hallitusneuvotteluissa esillä ollut maakuntien verotusoikeus voi nousta perustuslain muuttamista edellyttäväksi kysymykseksi. Huonoimmassa tapauksessa uusi hallitus valmistelee soten maakuntamallin ja maakuntaveron varaan, mutta maakuntien verotusoikeuteen liittyvät perustuslailliset ongelmat ajavat lopulta tämänkin sote-mallin ongelmiin. Jos maakuntien verotusoikeus halutaan soten rahoituksen perustaksi, olisi tietysti hyvä, että asian taakse olisi mahdollista saada perustuslain muuttamiseksi tarvittava eduskunnan 2/3:n enemmistö. Odotan mielenkiinnolla myös, että jossain vaiheessa myös perustuslain 15 §:ssä turvatun omaisuuden suojan suhde moninkertaiseen verotusoikeuteen nousee perusoikeuskeskustelun kysymykseksi, vaikkei talousjärjestelmämme perustana oleva yksityisen omaisuuden suoja moneen vuoteen ole ollut alan tutkijoita eniten kiinnostava perusoikeus.

Itse pidän soten rahoitusta monella tapaa soten onnistumisen kriittisenä kysymyksenä. Parlamentaarisesti pitäisi ainakin pystyä päättämään soten rahoituksen tasosta, jollei maakuntien rahoitusmuodosta (verotusoikeus vs. valtionrahoitus) parlamentaarisessa komiteassa löydy sopua. Perustuslain 19 § turvaa jokaiselle oikeuden riittäviin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluihin, joten sote ei tämän vuoksi voi koskaan olla keskeinen julkistalouden säästökohde. Terveydenhuollon rahoituksen osalta pitäisin tärkeänä, että rahoitustaso sidottaisiin poliittisella linjauksella bruttokansantuoteosuuteen. Käytännössä terveydenhuollon BKT-osuus pitäisi Suomessa nostaa nykyisestä 9,5 % tasosta pohjoismaiselle 10,5 % tasolle, jotta väestömme vanhetessa ja palvelutarpeiden kasvaessa voimme turvata jokaiselle perustuslain turvaamat riittävät palvelut.

Rahoitustavan kannalta maakuntaveroon liittyy toki merkittäviä etuja. Se turvaisi alueellisen itsehallinnon ja antaisi alueellisille päättäjille kannustimia palvelujen tehokkaaseen tuotantoon, jottei alueellisen verotuksen taso nousisi liiaksi ja tekisi maakuntaa elinkeinopoliittisesti kilpailukyvyttömäksi. Maakuntaveroon liittyy kuitenkin myös monia ongelmia. Kolmas verottaja kuntien ja valtion lisäksi johtaisi suurella todennäköisyydellä veroasteen nousuun ja tekisi kansallisen talouspolitiikan entistä vaikeammin ohjattavaksi. Suuri ongelma rahoitukselle on myös maakuntien määrä, sillä monet nyt esitetyistä 18 maakunnasta ovat taloudellisesti elinkelvottomia eli ne eivät kuitenkaan tulisi toimeen omalla maakuntaverokertymällään. Kun valtiovalta on velvollinen turvaamaan yhdenvertaiset palvelut, tulisi maakuntaveron rinnalle luoda uusi alueellisten tulonsiirtojen mekanismi. Sellainen söisi pohjaa palvelutuotannon tehostamisen kannustimilta. Olisikin ollut kovasti toivottavaa, että maakuntien määrää olisi hallitusneuvotteluissa enemmän harkittu ja niiden määrä olisi perustunut arvioihin alueiden väestökehityksestä ja tulevasta taloudellisesta kantokyvystä eikä vain Keskustan puolue-elinten poliittisiin linjauksiin.

Sipilän sotea oli alun perin tarkoitus rahoittaa asiakasmaksuilla 1,45 mrd eurolla. Erityisesti Vasemmistoliitto ja Vihreät kritisoivat ennen vaaleja asiakasmaksujen korkeaa tasoa. Lienee varsin todennäköistä, että näiden puolueiden tullessa hallitukseen soten asiakasmaksut enemminkin laskevat kuin nousevat. Tämä lisää edelleen tarvetta varmistaa soten muun rahoituksen riittävyys.

Luopuminen soten parlamentaarisesta valmistelusta on suuri kansallinen vahinko. Näyttää sille, ettei kahden edellisen hallituksen sote-ongelmista ole vieläkään ole otettu opiksi. Hallinnon rakenteellisten muutosten tulisi tukea sosiaali- ja terveydenhuollon kestävää kehitystä. On pelättävissä, että maakuntien määrästä ja niiden vähentämisestä seuraavina hallituskausina tulee politiikan kestoaihe, joka vaikeuttaa vielä pitkään sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan kehittämistä.

]]>
32 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276553-sipilan-sotesta-rinteen-soteen#comments Hallitusneuvottelut Maakunnat Sote-uudistus Terveysmenot Sun, 26 May 2019 05:39:44 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276553-sipilan-sotesta-rinteen-soteen
Parlamentaarisen soten haasteet http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276172-parlamentaarisen-soten-haasteet <p>Viiden puolueen hallitusneuvotteluja vetävän SDP:n puheenjohtajan Antti Rinteen esikunta vahvisti mediatietojen (esim. Kuntalehti 16.5.2019) mukaan, että sote-uudistus valmistellaan parlamentaarisesti ts. että kaikki eduskuntapuolueet otetaan mukaan sote-uudistuksen valmisteluun. Komiteatyöskentelyn käytöstä lainvalmistelussa samoin kuin sotesta oli hallitustunnustelijan kysymyslistassa ko. malliin hyvin sopivat kysymykset: Sote-uudistuksen sisällöstä kysyttiin nimittäin niissä vain hyvin yleisesti ja toisaalta kaikilta puolueilta tiedusteltiin valmiuksia komiteamuotoiseen parlamentaariseen valmisteluun. Tosin Keskusta omissa vastauksissaan hallitustunnustelijalle toi vahvasti esiin, että valmistelua on jatkettava Sipilän hallituksen sote-valmistelutyön pohjalta ja että soten on perustuttava 18 maakunnan malliin.</p><p>Sote-uudistuksen valmisteluun oli toki myös edellisellä vaalikaudella nimetty parlamentaarinen seurantaryhmä, mutta se ei voinut juurikaan vaikuttaa uudistuksen sisältöön. Jos ja kun sote-uudistus siirretään varsinaiseen parlamentaariseen valmisteluun, helpottuu todennäköisesti hallituksen muodostaminen. Hallitusohjelman kirjausten osalta on silloin yksi kiistanaihe vähemmän, sillä tarkat sote-kirjaukset hallitusohjelmaan pudottaisivat käytännössä pohjan luvatun parlamentaarisen valmistelun mielekkyydeltä.</p><p>Soten parlamentaarisen valmistelun ensimmäisenä haasteena on valmistelun aikataulu. Seuraavat vaalit, joissa mahdollinen maakuntavaltuusto voitaisiin valita, ovat vuoden 2021 kuntavaalit. Käytännössä maakuntien määrää, tehtäviä ja rahoitusta koskeva lainsäädäntö pitäisi saada hyväksytyksi vuoden 2020 lokakuuhun mennessä, jotta tämä aikataulu voisi toteutua. Todelliselle parlamentaariselle valmistelulle jäisi tässä aikataulussa aikaa vain n. puoli vuotta. Pidän itse tätä aikataulua aivan liian kireänä ottaen vielä huomioon Suomen EU-puheenjohtajakauden kiireet syksyllä 2019.</p><p>Toinen haaste sote-valmistelun onnistumiselle on maakuntien tai aluekuntien - taikka miksi näitä itsehallintoalueita nimitetäänkään - määrä. Sipilän hallituksen 18 maakunnasta vain kovin harva pystyisi pelkillä omilla verotuloillaan rahoittamaan sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan. Kiihtyvä kaupungistuminen ja siihen liittyvä haja-astusalueiden tyhjeneminen koulutetusta väestöstä tekee palvelujen turvaamisen pienille itsehallintoalueille käytännössä mahdottomaksi. Lääkäreitä kun ei kaupunkialueiden ulkopuolelle tahdo saada edes isolla rahalla ja tuosta isosta rahasta kiristyvä verotus korjaa joka tapauksessa valtaosan. 18 maakunnan mallin toteuttaminen edellyttäisi käytännössä sekä päivystysasetuksen purkua, jotta jokaiseen maakuntaan saataisiin toimiva keskussairaala lääkärityövoiman houkuttelemiseksi, että ns. erityisvastuualueyhteistyön vahvistamista. Erikoissairaanhoidon toteuttamisen kannalta yliopistosairaaloiden rooli palveluiden ja työvoiman saatavuuden varmistajana kun on täysin keskeinen.</p><p>Kolmas suuri haaste on rahoituksen turvaaminen sosiaali- ja terveydenhuollolle. Niin perusterveydenhuollon vahvistamiseen kuin vanhuspalveluihin on luvattu lisää rahoitusta. Valtionvarainministeriön &rdquo;saatanalliset säkeet&rdquo; (Li Anderssonia siteeraten) edellyttävät kuitenkin edelleen 3 mrd euron kustannussäästöä ennakoiduista sote-kustannuksista, jotta hävittäjähankinnat, ratainvestoinnit ja muut tärkeät asiat voitaisiin rahoittaa ilman valtion lisääntyvää lainanottoa. Jotta Suomi säilyisi pohjoismaisena hyvinvointivaltiona, tulisi terveydenhuollon rahoitus tarpeiden lisääntyessä kuitenkin nostaa pohjoismaiselle tasolle eli yli 10 %:iin bruttokansantuotteesta. Soten rahoituksen siirtäminen kokonaan valtiolle ei tällaista rahoitusta todennäköisesti turvaisi.</p><p>Neljäs iso ongelma sote-valmistelussa on julkisen ja yksityisen toiminnan suhteen määrittely. Sipilän hallituksen ajama markkinamalli on kuollut ja kuopattu, mutta ei ole realistista ajatella, että Suomen perusterveydenhuolto tulisi kuntoon vain julkisen sektorin lääkärinvirkoja lisäämällä. Niihin kun ei ole hakijoita aina edes pääkaupunkiseudulla. Pidän itse tärkeänä perusterveydenhuollon vahvistamista ja siinä virkojen lisääminen ja perusterveydenhuollon lääkärien työkuorman kohtuullistaminen on yksi keskeinen tekijä. Kestää kuitenkin parhaassakin tapauksessa vuosia, ennen kuin perusterveydenhuollon viroista tulee yhtä houkuttelevia, kuin mitä ne olivat omana opiskeluaikanani 1980-luvulla. Jotta perustason palvelujen saatavuus voidaan turvata, tulee yksityisiä lääkärin- ja hammaslääkärinpalveluja pystyä vielä nykyistä paremmin hyödyntämään. Oman käsitykseni mukaan tämä tapahtuu helpoiten sairausvakuutuskorvauksia nostamalla, sillä palveluseteliin liittyvät hallinnointikustannukset ovat yksittäisen lääkäri/hammaslääkärikäynnin osalta kohtuuttoman korkeat.</p><p>Sipilän hallituksen sote-ratkaisun kaatumisen jälkeen moni asiantuntija toi esiin, ettei sote-valmistelua kannata yrittää yhden vaalikauden projektina, vaan että uudistus tulee rakentaa niin, että se toteutetaan 2-3 vaalikauden aikana. Olisikin tärkeää, että soten parlamentaariselle valmistelulle annettaisiin sekä aikataulullisesti että sisällöllisesti riittävästi vapausasteita. Suomalainen sosiaali- ja terveydenhuolto ei tosiaankaan ole sellaisessa kriisissä, että meidän pitäisi tehdä huonosti valmisteltuja tai eduskunnan tilapäiseen enemmistöön perustuvia isoja rakennemuutoksia. Suomi on rankattu YK:n vertailuissa toisena vuonna peräjälkeen maailman onnellisimmaksi maaksi &ndash; se tarkoittaa, että jotkut asiat (kuten sosiaali- ja terveydenhuolto) on meillä jo nyt hoidettu kansainvälisesti arvioiden varsin hyvin eikä niitä kannata huonoilla uudistuksilla pilata. Uudistuksen malleja pitäisi tämän vuoksi ehtiä pilotoimaan ennen niiden täyttä kansallista täytäntöönpanoa.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Viiden puolueen hallitusneuvotteluja vetävän SDP:n puheenjohtajan Antti Rinteen esikunta vahvisti mediatietojen (esim. Kuntalehti 16.5.2019) mukaan, että sote-uudistus valmistellaan parlamentaarisesti ts. että kaikki eduskuntapuolueet otetaan mukaan sote-uudistuksen valmisteluun. Komiteatyöskentelyn käytöstä lainvalmistelussa samoin kuin sotesta oli hallitustunnustelijan kysymyslistassa ko. malliin hyvin sopivat kysymykset: Sote-uudistuksen sisällöstä kysyttiin nimittäin niissä vain hyvin yleisesti ja toisaalta kaikilta puolueilta tiedusteltiin valmiuksia komiteamuotoiseen parlamentaariseen valmisteluun. Tosin Keskusta omissa vastauksissaan hallitustunnustelijalle toi vahvasti esiin, että valmistelua on jatkettava Sipilän hallituksen sote-valmistelutyön pohjalta ja että soten on perustuttava 18 maakunnan malliin.

Sote-uudistuksen valmisteluun oli toki myös edellisellä vaalikaudella nimetty parlamentaarinen seurantaryhmä, mutta se ei voinut juurikaan vaikuttaa uudistuksen sisältöön. Jos ja kun sote-uudistus siirretään varsinaiseen parlamentaariseen valmisteluun, helpottuu todennäköisesti hallituksen muodostaminen. Hallitusohjelman kirjausten osalta on silloin yksi kiistanaihe vähemmän, sillä tarkat sote-kirjaukset hallitusohjelmaan pudottaisivat käytännössä pohjan luvatun parlamentaarisen valmistelun mielekkyydeltä.

Soten parlamentaarisen valmistelun ensimmäisenä haasteena on valmistelun aikataulu. Seuraavat vaalit, joissa mahdollinen maakuntavaltuusto voitaisiin valita, ovat vuoden 2021 kuntavaalit. Käytännössä maakuntien määrää, tehtäviä ja rahoitusta koskeva lainsäädäntö pitäisi saada hyväksytyksi vuoden 2020 lokakuuhun mennessä, jotta tämä aikataulu voisi toteutua. Todelliselle parlamentaariselle valmistelulle jäisi tässä aikataulussa aikaa vain n. puoli vuotta. Pidän itse tätä aikataulua aivan liian kireänä ottaen vielä huomioon Suomen EU-puheenjohtajakauden kiireet syksyllä 2019.

Toinen haaste sote-valmistelun onnistumiselle on maakuntien tai aluekuntien - taikka miksi näitä itsehallintoalueita nimitetäänkään - määrä. Sipilän hallituksen 18 maakunnasta vain kovin harva pystyisi pelkillä omilla verotuloillaan rahoittamaan sosiaali- ja terveydenhuollon toiminnan. Kiihtyvä kaupungistuminen ja siihen liittyvä haja-astusalueiden tyhjeneminen koulutetusta väestöstä tekee palvelujen turvaamisen pienille itsehallintoalueille käytännössä mahdottomaksi. Lääkäreitä kun ei kaupunkialueiden ulkopuolelle tahdo saada edes isolla rahalla ja tuosta isosta rahasta kiristyvä verotus korjaa joka tapauksessa valtaosan. 18 maakunnan mallin toteuttaminen edellyttäisi käytännössä sekä päivystysasetuksen purkua, jotta jokaiseen maakuntaan saataisiin toimiva keskussairaala lääkärityövoiman houkuttelemiseksi, että ns. erityisvastuualueyhteistyön vahvistamista. Erikoissairaanhoidon toteuttamisen kannalta yliopistosairaaloiden rooli palveluiden ja työvoiman saatavuuden varmistajana kun on täysin keskeinen.

Kolmas suuri haaste on rahoituksen turvaaminen sosiaali- ja terveydenhuollolle. Niin perusterveydenhuollon vahvistamiseen kuin vanhuspalveluihin on luvattu lisää rahoitusta. Valtionvarainministeriön ”saatanalliset säkeet” (Li Anderssonia siteeraten) edellyttävät kuitenkin edelleen 3 mrd euron kustannussäästöä ennakoiduista sote-kustannuksista, jotta hävittäjähankinnat, ratainvestoinnit ja muut tärkeät asiat voitaisiin rahoittaa ilman valtion lisääntyvää lainanottoa. Jotta Suomi säilyisi pohjoismaisena hyvinvointivaltiona, tulisi terveydenhuollon rahoitus tarpeiden lisääntyessä kuitenkin nostaa pohjoismaiselle tasolle eli yli 10 %:iin bruttokansantuotteesta. Soten rahoituksen siirtäminen kokonaan valtiolle ei tällaista rahoitusta todennäköisesti turvaisi.

Neljäs iso ongelma sote-valmistelussa on julkisen ja yksityisen toiminnan suhteen määrittely. Sipilän hallituksen ajama markkinamalli on kuollut ja kuopattu, mutta ei ole realistista ajatella, että Suomen perusterveydenhuolto tulisi kuntoon vain julkisen sektorin lääkärinvirkoja lisäämällä. Niihin kun ei ole hakijoita aina edes pääkaupunkiseudulla. Pidän itse tärkeänä perusterveydenhuollon vahvistamista ja siinä virkojen lisääminen ja perusterveydenhuollon lääkärien työkuorman kohtuullistaminen on yksi keskeinen tekijä. Kestää kuitenkin parhaassakin tapauksessa vuosia, ennen kuin perusterveydenhuollon viroista tulee yhtä houkuttelevia, kuin mitä ne olivat omana opiskeluaikanani 1980-luvulla. Jotta perustason palvelujen saatavuus voidaan turvata, tulee yksityisiä lääkärin- ja hammaslääkärinpalveluja pystyä vielä nykyistä paremmin hyödyntämään. Oman käsitykseni mukaan tämä tapahtuu helpoiten sairausvakuutuskorvauksia nostamalla, sillä palveluseteliin liittyvät hallinnointikustannukset ovat yksittäisen lääkäri/hammaslääkärikäynnin osalta kohtuuttoman korkeat.

Sipilän hallituksen sote-ratkaisun kaatumisen jälkeen moni asiantuntija toi esiin, ettei sote-valmistelua kannata yrittää yhden vaalikauden projektina, vaan että uudistus tulee rakentaa niin, että se toteutetaan 2-3 vaalikauden aikana. Olisikin tärkeää, että soten parlamentaariselle valmistelulle annettaisiin sekä aikataulullisesti että sisällöllisesti riittävästi vapausasteita. Suomalainen sosiaali- ja terveydenhuolto ei tosiaankaan ole sellaisessa kriisissä, että meidän pitäisi tehdä huonosti valmisteltuja tai eduskunnan tilapäiseen enemmistöön perustuvia isoja rakennemuutoksia. Suomi on rankattu YK:n vertailuissa toisena vuonna peräjälkeen maailman onnellisimmaksi maaksi – se tarkoittaa, että jotkut asiat (kuten sosiaali- ja terveydenhuolto) on meillä jo nyt hoidettu kansainvälisesti arvioiden varsin hyvin eikä niitä kannata huonoilla uudistuksilla pilata. Uudistuksen malleja pitäisi tämän vuoksi ehtiä pilotoimaan ennen niiden täyttä kansallista täytäntöönpanoa.

]]>
7 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276172-parlamentaarisen-soten-haasteet#comments Kotimaa Hallitusneuvottelut Hyvinvointivaltio Parlamentaarinen valmistelu Sote-uudistus Sun, 19 May 2019 06:55:14 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/276172-parlamentaarisen-soten-haasteet
Eduskunnan vakava harhaanjohtaminen selvitettävä perusteellisesti http://sirpapaatero.puheenvuoro.uusisuomi.fi/274167-eduskunnan-vakava-harhaanjohtaminen-selvitettava-perusteellisesti <p>Helsingin Sanomat kertoi tänään (12.4.) lisää äärimmäisen raskauttavia tietoja Sipilän hallituksen sote-uudistuksen valmistelusta. Eduskunnalta on pimitetty sote-uudistuksen tosiasiallisia taloudellisia vaikutuksia.</p><p>Vain kaksi päivää sitten HS toi julkisuuteen tiedot poikkeuksellisesta poliittisesta ohjauksesta uudistuksessa ja epärealistisesta aikataulusta. Tiedot perustuivat valtioneuvoston kanslian tilaamaan loppuraporttiin, jonka julkaisuajankohtaa hallitus oli yrittänyt venyttää eduskuntavaalien yli.</p><p>HS:n uutinen eduskunnan tietoisesta harhaanjohtamisesta yhdistettynä loppuraportin paljastamaan poliittiseen ohjaukseen sekä yksityisten terveysyritysten vaikuttamisyrityksiin vaarantavat vakavalla tavalla eduskunnan, hallituksen ja virkakunnan välistä luottamusta. Kokoomuksen ja keskustan lehmänkaupan ja sulle-mulle -politiikan jäljet ovat vielä synkemmät kuin on osattu aikaisemmin arvioida.</p><p>Sote-uudistuksen taloudellisten vaikutusten pimittäminen on selvitettävä perinpohjaisesti. On vaikea uskoa, että virkamiehet olisivat päättäneet taloudellisen tiedon salaamisesta itsenäisesti, kun koko uudistusta on leimannut Sipilän hallituksen ennennäkemätön poliittinen ohjaus.</p><p>Poliisin on tutkittava, onko eduskunnan harhaanjohtamisessa syyllistytty rikokseen. Sekä pääministeri Sipilän että valtiovarainministeri Orpon on kerrottava ennen sunnuntain eduskuntavaaleja, ovatko he tienneet tiedon pimittämisestä, vai ovatko valtiovarainministeriön virkamiehet toimineet ministerien selän takana.</p><p>Suomi tarvitsee sote-uudistuksen, jolla nopeutetaan ihmisten hoitoon pääsyä ja taataan laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kaikille suomalaisille. Uudistusta on vietävä parlamentaarisessa valmistelussa päättävästi eteenpäin heti eduskuntavaalien jälkeen.</p> Helsingin Sanomat kertoi tänään (12.4.) lisää äärimmäisen raskauttavia tietoja Sipilän hallituksen sote-uudistuksen valmistelusta. Eduskunnalta on pimitetty sote-uudistuksen tosiasiallisia taloudellisia vaikutuksia.

Vain kaksi päivää sitten HS toi julkisuuteen tiedot poikkeuksellisesta poliittisesta ohjauksesta uudistuksessa ja epärealistisesta aikataulusta. Tiedot perustuivat valtioneuvoston kanslian tilaamaan loppuraporttiin, jonka julkaisuajankohtaa hallitus oli yrittänyt venyttää eduskuntavaalien yli.

HS:n uutinen eduskunnan tietoisesta harhaanjohtamisesta yhdistettynä loppuraportin paljastamaan poliittiseen ohjaukseen sekä yksityisten terveysyritysten vaikuttamisyrityksiin vaarantavat vakavalla tavalla eduskunnan, hallituksen ja virkakunnan välistä luottamusta. Kokoomuksen ja keskustan lehmänkaupan ja sulle-mulle -politiikan jäljet ovat vielä synkemmät kuin on osattu aikaisemmin arvioida.

Sote-uudistuksen taloudellisten vaikutusten pimittäminen on selvitettävä perinpohjaisesti. On vaikea uskoa, että virkamiehet olisivat päättäneet taloudellisen tiedon salaamisesta itsenäisesti, kun koko uudistusta on leimannut Sipilän hallituksen ennennäkemätön poliittinen ohjaus.

Poliisin on tutkittava, onko eduskunnan harhaanjohtamisessa syyllistytty rikokseen. Sekä pääministeri Sipilän että valtiovarainministeri Orpon on kerrottava ennen sunnuntain eduskuntavaaleja, ovatko he tienneet tiedon pimittämisestä, vai ovatko valtiovarainministeriön virkamiehet toimineet ministerien selän takana.

Suomi tarvitsee sote-uudistuksen, jolla nopeutetaan ihmisten hoitoon pääsyä ja taataan laadukkaat sosiaali- ja terveyspalvelut kaikille suomalaisille. Uudistusta on vietävä parlamentaarisessa valmistelussa päättävästi eteenpäin heti eduskuntavaalien jälkeen.

]]>
4 http://sirpapaatero.puheenvuoro.uusisuomi.fi/274167-eduskunnan-vakava-harhaanjohtaminen-selvitettava-perusteellisesti#comments Sote-uudistus Fri, 12 Apr 2019 07:36:04 +0000 Sirpa Paatero http://sirpapaatero.puheenvuoro.uusisuomi.fi/274167-eduskunnan-vakava-harhaanjohtaminen-selvitettava-perusteellisesti
Sote-veron hyödyt ja haitat http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/273021-sote-veron-hyodyt-ja-haitat <p>Vaaligallupien kahden suurimman puolueen SDP:n ja Kokoomuksen verolinjaukset eroavat enemmän kuin puolueiden sote-linjaukset. Verolinjauksissaan molemmat toki toivovat työn verotuksen keventämistä (ainakin jossain tuloluokissa) ja verokertymän aukon paikkaamista osin joko omistamiseen kohdistuvilla veroilla (SDP) taikka kulutukseen kohdennetuilla arvonlisäveroilla (Kokoomus). SDP on myös kannattanut verotusoikeutta sote-itsehallintoalueille (sote-kunnat), mitä Kokoomus taas on vastustanut.</p><p>Sote-menot muodostavat ison osan julkisten talouden kuluista. Suomen valtion vuoden 2019 talousarvion n. 55 miljardin euron loppusummasta sosiaali- ja terveysministeriön menoluokka on 15 miljardin euron suuruinen. Kuntaliiton tilastojen mukaan kuntien menoista sosiaali- ja terveydenhuollon menot muodostavat 49 % eli yhteensä n. 20 miljardia euroa. Kunnat saavat tulonsa pääosin keräämistään veroista taikka valtionavusta, joka on apujen leikkausten jälkeen n. 8 miljardin euron suuruinen (<a href="https://www.kuntaliitto.fi/asiantuntijapalvelut/talous/kuntatalouden-tilastot/kuntien-ja-kuntayhtymien-menot-ja-tulot"><u>https://www.kuntaliitto.fi/asiantuntijapalvelut/talous/kuntatalouden-tilastot/kuntien-ja-kuntayhtymien-menot-ja-tulot</u></a>). Kun valtionosuuksia ei korvamerkitä määrättyyn menokohteeseen, voidaan arvioida, että niitä käytetään sosiaali- ja terveydenhuoltoon suhteessa saman verran kuin mitä ao. menot muodostavat kuntien kokonaismenoista (ts. 49 % eli noin 4 miljardia euroa). Sosiaali- ja terveysministeriön menoluokan kulut ovat pääosin tulonsiirtoja, kun kuntien menot taas aiheutuvat sote-palvelujen järjestämisestä. Näistä palvelujen kokonaiskustannuksista niiden käyttäjät maksavat lisäksi itse noin neljänneksen.</p><p>Sekä SDP että Kokoomus ovat luvanneet parantaa sekä lääkäripalvelujen saatavuutta perusterveydenhuollossa että vanhuspalvelujen laatua. Perusterveydenhuoltoon tarvitaan julkisuudessa esitettyjen arvioiden mukaan ainakin noin 300 miljoonan euron lisärahoitus, jotta luvattu hoitoon pääsy voidaan taata. Vanhuspalveluissa on arvioitu olevan noin miljardin euron vaje, jonka kattamisella saavuttaisimme pohjoismaisen n. 2,5 % tason BKT:sta. Mahdollisia keinoja kulujen rahoittamiseen ovat menojen uudelleen kohdistaminen, verokertymän kasvattaminen taikka sote-kulujen lainarahoitus.</p><p>Valtion budjetissa uudelleen kohdentamismahdollisuuksia ei kovin paljoa ole. Sipilän hallitus jätti tosin toteuttamatta yritystukien karsimisen, joita lienee valtion budjetissa n. 8 miljardin euron arvosta. Yritystuet lienevät mahdollinen, mutta poliittisesti vaikea kohde verotulojen uudelleenkohdennukselle. Velanoton lisäämistä ei mikään puolue suosittele keinoksi sote-kulujen kattamiseen, vaikkei Suomen velkaantumisaste kansainvälisesti arvioiden ole mitenkään erityisen korkea. Käytännössä uusien sote-kulujen kattaminen tulisikin todennäköisesti tapahtumaan verotusta kiristämällä.</p><p>Maakuntavero oli keskustelun kohteena myös Sipilän hallituksen sote-mallissa. Kun SDP tai Kokoomus eivät omissa sote-malleissaan puhu maakunnista, olisi uusien itsehallinnollisten alueiden kantaman veron parempi nimitys mielestäni sote-vero. Jos isot kunnat järjestäisivät itse sote-tuotantonsa, keräisivät ne sekä kunnallisveroa että sote-veroa. Jos sote-kunta/aluekunta/kuntayhtymä olisi peruskunnasta erillinen toimija, keräisi se itselleen tarvitsemansa sote-veron. Sote-veron osuudeksi siirtyisi käytännössä noin puolet peruskuntien kunnallisverosta eli sen suuruus olisi n. 10 % tasolla ansiotuloista ja kunnallisverona perittäväksi jäisi toinen 10 %. Todennäköisesti sote-vero kuitenkin nousisi nykytasoon verrattuna, sillä sosiaali- ja terveydenhuollossa on edellä mainittuja tyydyttämättömiä tarpeita, joita olisi helppo lähteä rahoittamaan sote-verolla. Keskeisenä sote-veron haittana olisikin veroasteen todennäköinen nousu, jota pitäisi pystyä rajoittamaan jonkinlaisilla verotuksen kattosäännöillä. Sellainen olisi kuitenkin alueellisen itsehallinnon ja riittävien palvelujen turvaamisen kannalta ongelmallista. Itsehallintoalueiden keräämät sote-verot vaikeuttaisivat myös entisestään kansallista finanssipolitiikkaa. Sote-verolla olisi oma vaikutuksensa jopa työmarkkinaratkaisuihin, joissa verojärjestelyillä on usein keskeinen merkitys. Itsehallinnolliset alueelliset toimijat eivät välttämättä olisi kansallisten tupo-ratkaisujen takana.</p><p>Sote-veron selvänä etuna olisi, että sen olemassaolo turvaisi alueellisen itsehallinnon. Itsehallinnollisilla toimijoilla olisi myös verotusmallissa kannustin tuottaa sote-palvelut tehokkaasti, jotta sote-vero ei nousisi. Oikeus sote-verottaa olisi lisäksi varma keino turvata alueen väestölle riittävät palvelut. Tosin näin kävisi vain sellaisilla alueilla, joiden verokertymä riittäisi tarveperusteisten palvelujen kustannusten kattamiseen. Ennakoidut voimakkaat väestömuutokset tekevät kuitenkin todennäköiseksi, että jo 2020-luvun puolivälissä Suomessa olisi useita alueita, jotka eivät pystyisi omalla verokertymällään sote-menojaan kattamaan.</p><p>Itsehallintoaleuiden verotusoikeuden suurena haittana olisi myös, että alueiden ohjaaminen sekä peruskunnista käsin alhaalta ylös että valtiovallan toimesta ylhäältä alas muodostuisi hyvin hankalaksi. Alueilla ei myöskään olisi kannustinta keskinäiseen yhteistoimintaan. Ohjausmahdollisuuksia lisäisikin huomattavasti, jos itsehallintoalueita ja sote-investointeja rahoitettaisiin kuntien kautta kunnallisvero-osuudella sekä suorilla valtionavuilla.</p><p>Oma käsitykseni on, että ainakaan uudistuksen alkuvaiheessa itsehallintoalueiden verotusoikeus ei ole kovin toimiva ratkaisu ja että se helposti nostaisi veroastetta. Verotusoikeus olisi järkevintä toteuttaa vasta kun sote-tuotannon kulutaso on muodostunut vakaaksi. Itsehallintoalueille ohjatuilla suorilla (ja korvamerkityillä) valtionosuuksilla tulisi myös pystyä ohjaamaan alueita ja niiden investointeja. Siksi valtionapujärjestelmän uudistaminen osana sote-uudistusta olisi kovin tärkeää.&nbsp;</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Vaaligallupien kahden suurimman puolueen SDP:n ja Kokoomuksen verolinjaukset eroavat enemmän kuin puolueiden sote-linjaukset. Verolinjauksissaan molemmat toki toivovat työn verotuksen keventämistä (ainakin jossain tuloluokissa) ja verokertymän aukon paikkaamista osin joko omistamiseen kohdistuvilla veroilla (SDP) taikka kulutukseen kohdennetuilla arvonlisäveroilla (Kokoomus). SDP on myös kannattanut verotusoikeutta sote-itsehallintoalueille (sote-kunnat), mitä Kokoomus taas on vastustanut.

Sote-menot muodostavat ison osan julkisten talouden kuluista. Suomen valtion vuoden 2019 talousarvion n. 55 miljardin euron loppusummasta sosiaali- ja terveysministeriön menoluokka on 15 miljardin euron suuruinen. Kuntaliiton tilastojen mukaan kuntien menoista sosiaali- ja terveydenhuollon menot muodostavat 49 % eli yhteensä n. 20 miljardia euroa. Kunnat saavat tulonsa pääosin keräämistään veroista taikka valtionavusta, joka on apujen leikkausten jälkeen n. 8 miljardin euron suuruinen (https://www.kuntaliitto.fi/asiantuntijapalvelut/talous/kuntatalouden-tilastot/kuntien-ja-kuntayhtymien-menot-ja-tulot). Kun valtionosuuksia ei korvamerkitä määrättyyn menokohteeseen, voidaan arvioida, että niitä käytetään sosiaali- ja terveydenhuoltoon suhteessa saman verran kuin mitä ao. menot muodostavat kuntien kokonaismenoista (ts. 49 % eli noin 4 miljardia euroa). Sosiaali- ja terveysministeriön menoluokan kulut ovat pääosin tulonsiirtoja, kun kuntien menot taas aiheutuvat sote-palvelujen järjestämisestä. Näistä palvelujen kokonaiskustannuksista niiden käyttäjät maksavat lisäksi itse noin neljänneksen.

Sekä SDP että Kokoomus ovat luvanneet parantaa sekä lääkäripalvelujen saatavuutta perusterveydenhuollossa että vanhuspalvelujen laatua. Perusterveydenhuoltoon tarvitaan julkisuudessa esitettyjen arvioiden mukaan ainakin noin 300 miljoonan euron lisärahoitus, jotta luvattu hoitoon pääsy voidaan taata. Vanhuspalveluissa on arvioitu olevan noin miljardin euron vaje, jonka kattamisella saavuttaisimme pohjoismaisen n. 2,5 % tason BKT:sta. Mahdollisia keinoja kulujen rahoittamiseen ovat menojen uudelleen kohdistaminen, verokertymän kasvattaminen taikka sote-kulujen lainarahoitus.

Valtion budjetissa uudelleen kohdentamismahdollisuuksia ei kovin paljoa ole. Sipilän hallitus jätti tosin toteuttamatta yritystukien karsimisen, joita lienee valtion budjetissa n. 8 miljardin euron arvosta. Yritystuet lienevät mahdollinen, mutta poliittisesti vaikea kohde verotulojen uudelleenkohdennukselle. Velanoton lisäämistä ei mikään puolue suosittele keinoksi sote-kulujen kattamiseen, vaikkei Suomen velkaantumisaste kansainvälisesti arvioiden ole mitenkään erityisen korkea. Käytännössä uusien sote-kulujen kattaminen tulisikin todennäköisesti tapahtumaan verotusta kiristämällä.

Maakuntavero oli keskustelun kohteena myös Sipilän hallituksen sote-mallissa. Kun SDP tai Kokoomus eivät omissa sote-malleissaan puhu maakunnista, olisi uusien itsehallinnollisten alueiden kantaman veron parempi nimitys mielestäni sote-vero. Jos isot kunnat järjestäisivät itse sote-tuotantonsa, keräisivät ne sekä kunnallisveroa että sote-veroa. Jos sote-kunta/aluekunta/kuntayhtymä olisi peruskunnasta erillinen toimija, keräisi se itselleen tarvitsemansa sote-veron. Sote-veron osuudeksi siirtyisi käytännössä noin puolet peruskuntien kunnallisverosta eli sen suuruus olisi n. 10 % tasolla ansiotuloista ja kunnallisverona perittäväksi jäisi toinen 10 %. Todennäköisesti sote-vero kuitenkin nousisi nykytasoon verrattuna, sillä sosiaali- ja terveydenhuollossa on edellä mainittuja tyydyttämättömiä tarpeita, joita olisi helppo lähteä rahoittamaan sote-verolla. Keskeisenä sote-veron haittana olisikin veroasteen todennäköinen nousu, jota pitäisi pystyä rajoittamaan jonkinlaisilla verotuksen kattosäännöillä. Sellainen olisi kuitenkin alueellisen itsehallinnon ja riittävien palvelujen turvaamisen kannalta ongelmallista. Itsehallintoalueiden keräämät sote-verot vaikeuttaisivat myös entisestään kansallista finanssipolitiikkaa. Sote-verolla olisi oma vaikutuksensa jopa työmarkkinaratkaisuihin, joissa verojärjestelyillä on usein keskeinen merkitys. Itsehallinnolliset alueelliset toimijat eivät välttämättä olisi kansallisten tupo-ratkaisujen takana.

Sote-veron selvänä etuna olisi, että sen olemassaolo turvaisi alueellisen itsehallinnon. Itsehallinnollisilla toimijoilla olisi myös verotusmallissa kannustin tuottaa sote-palvelut tehokkaasti, jotta sote-vero ei nousisi. Oikeus sote-verottaa olisi lisäksi varma keino turvata alueen väestölle riittävät palvelut. Tosin näin kävisi vain sellaisilla alueilla, joiden verokertymä riittäisi tarveperusteisten palvelujen kustannusten kattamiseen. Ennakoidut voimakkaat väestömuutokset tekevät kuitenkin todennäköiseksi, että jo 2020-luvun puolivälissä Suomessa olisi useita alueita, jotka eivät pystyisi omalla verokertymällään sote-menojaan kattamaan.

Itsehallintoaleuiden verotusoikeuden suurena haittana olisi myös, että alueiden ohjaaminen sekä peruskunnista käsin alhaalta ylös että valtiovallan toimesta ylhäältä alas muodostuisi hyvin hankalaksi. Alueilla ei myöskään olisi kannustinta keskinäiseen yhteistoimintaan. Ohjausmahdollisuuksia lisäisikin huomattavasti, jos itsehallintoalueita ja sote-investointeja rahoitettaisiin kuntien kautta kunnallisvero-osuudella sekä suorilla valtionavuilla.

Oma käsitykseni on, että ainakaan uudistuksen alkuvaiheessa itsehallintoalueiden verotusoikeus ei ole kovin toimiva ratkaisu ja että se helposti nostaisi veroastetta. Verotusoikeus olisi järkevintä toteuttaa vasta kun sote-tuotannon kulutaso on muodostunut vakaaksi. Itsehallintoalueille ohjatuilla suorilla (ja korvamerkityillä) valtionosuuksilla tulisi myös pystyä ohjaamaan alueita ja niiden investointeja. Siksi valtionapujärjestelmän uudistaminen osana sote-uudistusta olisi kovin tärkeää. 

]]>
4 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/273021-sote-veron-hyodyt-ja-haitat#comments Kotimaa Kunnat Sote-uudistus Valtionapu Veroaste Sun, 31 Mar 2019 05:55:46 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/273021-sote-veron-hyodyt-ja-haitat
Markkinatalous on hyvä renki, mutta huono isäntä http://mattiniiranen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/272695-markkinatalous-on-hyva-renki-mutta-huono-isanta <p><strong>MARKKINATALOUS ON HYVÄ </strong>renki, mutta huono isäntä. Tämä vanha sanonta sopii erinomaisen hyvin sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamiseen.</p><p>Me emme saa sallia sitä, että joku pyrkii saavuttamaan taloudellista hyötyä vaarantamalla ihmisen terveyden ja turvallisuuden. Jokaiseen havaittuun epäkohtaan on puututtava välittömästi ja määrätietoisesti.</p><p>Havaituista hoidon ja hoivan virheistä on seurattava tuntuvia rangaistuksia. Tämän tulee koskea niin julkisia, yksityisiä kuin kolmannen sektorinkin toimijoita.</p><p>Yksityisten sote-alan yritysten on tajuttava se, että huono palvelu ja huono hoito ovat turmiollista myös liiketoiminnalle. Äkkirikastumisen halun ja ahneuden sijasta on parempi toimia parasta mahdollista laatua tavoitellen, huolellisesti ja korkealla moraalilla.</p><p><strong>VANHUSTENHOIDON</strong> <strong>JA HOIVAN TÖRKEÄT</strong> laiminlyönnit ovat häpeäksi suomalaiselle hyvinvointiyhteiskunnalle. &nbsp;Yksikin tapaus on liikaa. Me emme saa hyväksyä huolimattomuutta tai välinpitämättömyyttä vanhustenhoidossa.</p><p>Ikääntyneitä ihmisiä tulee kunnioittaa ja kohdella arvokkaasti. Heistä on pidettävä hyvää huolta.</p><p>On erinomainen asia, että vanhustenhoidon puutteet ovat nousseet näyttävästi esille juuri vaalien alla. Se antaa toivoa siitä, että seuraava eduskunta ja hallitus saavat aikaan vihdoin tarvittavia uudistuksia sosiaali- ja terveydenhuoltoon.</p><p>On käsittämätöntä, että sote-uudistuksia ei ole vielä saatu tehtyä, vaikka niitä ovat yrittäneet jo vuosikymmenen ajan poliittiselta pohjaltaan varsin erilaiset hallitukset.</p><p>Moni kansalainen onkin kysynyt täysin perustellusti, että kuluuko kansanedustajien aika riitelyyn ja pelaamiseen?</p><p><strong>KUNTAPOLIITIKOT JA KUNTIEN VIRKAMIEHET</strong> eivät saa panna päätään pensaaseen havaittujen vanhustenhoidon virheiden suhteen. Vanhusten palveluita ei saa kilpailuttaa raha edellä, säästöjä tavoitellen ja laatu unohtaen.&nbsp; Sitä nimittäin saa, mitä tilaa!</p><p>Ensisijainen kriteeri palveluja kilpailutettaessa ja ostettaessa tulee olla laatu. Kuntien on asetettava korkeat laadulliset kriteerit vanhuspalveluille ja sekä julkisten että yksityisten tuottamia palveluita tulee valvoa tehokkaasti.</p><p><strong>VAALIKESKUSTELUN KUUMETESSA </strong>kannattaa muistaa sekin, että vanhuspalveluita tuotetaan jo nyt valtavassa mittakaavassa yksityisten palveluntuottajien toimesta. Tämä koskee erityisesti sdp:n ja Suomen keskustan johtamia kuntia.</p><p>Hyvinvointiala HYTE ry:n mukaan vanhusten tehostetun palveluasumisen paikoista on jo nyt 20&nbsp;000 yksityisen sektorin järjestämiä. Saman määrän, 20&nbsp;000 paikkaa, järjestää julkinen sektori.</p><p>Hyvinvointi- ja terveysalan yksityisiä palveluntuottajia ja toimijoita on jo lähes 50&nbsp;000 ja niillä on yhteensä 23&nbsp;000 toimipaikkaa. Suurin osa näistä on järjestöjä sekä itsenäisiä, osaavia ja arvostettuja alojensa ammatinharjoittajia. Siis juuri niitä, joilta valinnanvapauden ja palveluseteleiden toteutuessa seniorit todennäköisesti haluavat hankkia palveluitaan.</p><p>Yksityinen sektori tukee parhaimmillaan erinomaisesti julkisen terveydenhuollon palveluita. Myös kolmannen sektorin toimijat lisäävät tervettä kilpailua ja valinnan mahdollisuutta eri palveluntuottajien välillä.</p><p><strong>VALINNANVAPAUS ON MYÖNTEINEN </strong>ja tärkeä asia senioreille.</p><p>Nykyisin seniori on sote-palvelujen käyttäjänä päätöksenteon kohde häntä itseään koskevissa asioissa. Automaattinen oletus tuntuu valitettavan usein olevan se, että vanhuksella ei ole omaa tahtoa. Tämä on väärin.</p><p>Valinnanvapaus antaa seniorille tasavertaisemmat mahdollisuudet niiden kanssa, jotka ovat työterveyspalveluiden piirissä. Palvelusetelit ja niin sanottu henkilökohtainen budjetti tekevät seniorista päätöksentekijän.</p><p><strong>LAADUKKAAN VANHUSTENHUOLLON TULEVAISUUDEN</strong> turvaaminen on erittäin tärkeä ja vakava asia. Se on Suomen talouden mittakaavassa myös valtavan kokoluokan haaste. Yli 65-vuotiaiden osuus väestöstä nousee nopeasti ja on vuonna 2030 jo noin 26%.</p><p>Tulevalla vaalikaudella 2019-23 on tehtävä pitkäjänteisiä ratkaisuja, jotka ulottuvat aina 2030-luvulle ja kauemmaksikin. Tämä koskee niin vanhustenhuoltoa, terveydenhuoltoa kuin sosiaaliturvaakin.</p><p>Sote-kustannukset nousevat jatkossa vääjäämättä maamme huoltosuhteen heiketessä. Meillä on jatkossa suhteessa vähemmän työssäkäyviä ja enemmän &rdquo;huollettavia&rdquo;. Tämän johdosta maamme taloudesta ja kilpailukyvystä on pidettävä hyvää huolta. Työn teon ja yrittämisen kannustimet on oltava kohdallaan. Verotusta ei saa kiristää ja sosiaaliturvan on oltava vastikkeellista, aina kun henkilöllä on siihen suinkin mahdollisuus.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> MARKKINATALOUS ON HYVÄ renki, mutta huono isäntä. Tämä vanha sanonta sopii erinomaisen hyvin sosiaali- ja terveyspalveluiden tuottamiseen.

Me emme saa sallia sitä, että joku pyrkii saavuttamaan taloudellista hyötyä vaarantamalla ihmisen terveyden ja turvallisuuden. Jokaiseen havaittuun epäkohtaan on puututtava välittömästi ja määrätietoisesti.

Havaituista hoidon ja hoivan virheistä on seurattava tuntuvia rangaistuksia. Tämän tulee koskea niin julkisia, yksityisiä kuin kolmannen sektorinkin toimijoita.

Yksityisten sote-alan yritysten on tajuttava se, että huono palvelu ja huono hoito ovat turmiollista myös liiketoiminnalle. Äkkirikastumisen halun ja ahneuden sijasta on parempi toimia parasta mahdollista laatua tavoitellen, huolellisesti ja korkealla moraalilla.

VANHUSTENHOIDON JA HOIVAN TÖRKEÄT laiminlyönnit ovat häpeäksi suomalaiselle hyvinvointiyhteiskunnalle.  Yksikin tapaus on liikaa. Me emme saa hyväksyä huolimattomuutta tai välinpitämättömyyttä vanhustenhoidossa.

Ikääntyneitä ihmisiä tulee kunnioittaa ja kohdella arvokkaasti. Heistä on pidettävä hyvää huolta.

On erinomainen asia, että vanhustenhoidon puutteet ovat nousseet näyttävästi esille juuri vaalien alla. Se antaa toivoa siitä, että seuraava eduskunta ja hallitus saavat aikaan vihdoin tarvittavia uudistuksia sosiaali- ja terveydenhuoltoon.

On käsittämätöntä, että sote-uudistuksia ei ole vielä saatu tehtyä, vaikka niitä ovat yrittäneet jo vuosikymmenen ajan poliittiselta pohjaltaan varsin erilaiset hallitukset.

Moni kansalainen onkin kysynyt täysin perustellusti, että kuluuko kansanedustajien aika riitelyyn ja pelaamiseen?

KUNTAPOLIITIKOT JA KUNTIEN VIRKAMIEHET eivät saa panna päätään pensaaseen havaittujen vanhustenhoidon virheiden suhteen. Vanhusten palveluita ei saa kilpailuttaa raha edellä, säästöjä tavoitellen ja laatu unohtaen.  Sitä nimittäin saa, mitä tilaa!

Ensisijainen kriteeri palveluja kilpailutettaessa ja ostettaessa tulee olla laatu. Kuntien on asetettava korkeat laadulliset kriteerit vanhuspalveluille ja sekä julkisten että yksityisten tuottamia palveluita tulee valvoa tehokkaasti.

VAALIKESKUSTELUN KUUMETESSA kannattaa muistaa sekin, että vanhuspalveluita tuotetaan jo nyt valtavassa mittakaavassa yksityisten palveluntuottajien toimesta. Tämä koskee erityisesti sdp:n ja Suomen keskustan johtamia kuntia.

Hyvinvointiala HYTE ry:n mukaan vanhusten tehostetun palveluasumisen paikoista on jo nyt 20 000 yksityisen sektorin järjestämiä. Saman määrän, 20 000 paikkaa, järjestää julkinen sektori.

Hyvinvointi- ja terveysalan yksityisiä palveluntuottajia ja toimijoita on jo lähes 50 000 ja niillä on yhteensä 23 000 toimipaikkaa. Suurin osa näistä on järjestöjä sekä itsenäisiä, osaavia ja arvostettuja alojensa ammatinharjoittajia. Siis juuri niitä, joilta valinnanvapauden ja palveluseteleiden toteutuessa seniorit todennäköisesti haluavat hankkia palveluitaan.

Yksityinen sektori tukee parhaimmillaan erinomaisesti julkisen terveydenhuollon palveluita. Myös kolmannen sektorin toimijat lisäävät tervettä kilpailua ja valinnan mahdollisuutta eri palveluntuottajien välillä.

VALINNANVAPAUS ON MYÖNTEINEN ja tärkeä asia senioreille.

Nykyisin seniori on sote-palvelujen käyttäjänä päätöksenteon kohde häntä itseään koskevissa asioissa. Automaattinen oletus tuntuu valitettavan usein olevan se, että vanhuksella ei ole omaa tahtoa. Tämä on väärin.

Valinnanvapaus antaa seniorille tasavertaisemmat mahdollisuudet niiden kanssa, jotka ovat työterveyspalveluiden piirissä. Palvelusetelit ja niin sanottu henkilökohtainen budjetti tekevät seniorista päätöksentekijän.

LAADUKKAAN VANHUSTENHUOLLON TULEVAISUUDEN turvaaminen on erittäin tärkeä ja vakava asia. Se on Suomen talouden mittakaavassa myös valtavan kokoluokan haaste. Yli 65-vuotiaiden osuus väestöstä nousee nopeasti ja on vuonna 2030 jo noin 26%.

Tulevalla vaalikaudella 2019-23 on tehtävä pitkäjänteisiä ratkaisuja, jotka ulottuvat aina 2030-luvulle ja kauemmaksikin. Tämä koskee niin vanhustenhuoltoa, terveydenhuoltoa kuin sosiaaliturvaakin.

Sote-kustannukset nousevat jatkossa vääjäämättä maamme huoltosuhteen heiketessä. Meillä on jatkossa suhteessa vähemmän työssäkäyviä ja enemmän ”huollettavia”. Tämän johdosta maamme taloudesta ja kilpailukyvystä on pidettävä hyvää huolta. Työn teon ja yrittämisen kannustimet on oltava kohdallaan. Verotusta ei saa kiristää ja sosiaaliturvan on oltava vastikkeellista, aina kun henkilöllä on siihen suinkin mahdollisuus.

]]>
0 http://mattiniiranen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/272695-markkinatalous-on-hyva-renki-mutta-huono-isanta#comments Helsinki Seniori Sote-uudistus Valinnanvapaus vanhustenhoito Wed, 27 Mar 2019 09:54:36 +0000 Matti Niiranen http://mattiniiranen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/272695-markkinatalous-on-hyva-renki-mutta-huono-isanta
Uuden eduskunnan vaadittava vaikutusarviointeja ennen päätöksentekoa http://satujaatinen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271904-uuden-eduskunnan-vaadittava-vaikutusarviointeja-ennen-paatoksentekoa <p>Olen muuttanut takaisin Suomeen toimittuani Lontoossa pankkialalla lähes 30 vuotta. Kokemukseeni perustuen olen nähnyt täällä koto-Suomessa erittäin vakavasti otettavan huolenaiheen: Suomessa tehdään valtaviakin päätöksiä ilman perusteellisia eri vaihtoehtojen vaikutusarviointeja. Päätösten tulevista pitkäaikaisvaikutuksista ei ole käsitystä. Kokonaisuutta ei oteta huomioon.</p><p>Pelkkään poliittiseen näkemykseen ja yhteen vaihtoehtoon perustuva päätöksenteko asettaa meidät nähdäkseni kansakuntana hyvin riskialttiiseen asemaan. Päätökset venyvät, jakavat ja huolettavat meitä sekä kuluttavat varojamme.</p><p>Ulkopuoliset tahot, jotka ovat laskelmansa mitä todennäköisimmin hyvinkin tarkkaan tehneet, pääsevät helpommin käyttämään tilannetta omien tarkoitusperiensä hyödyksi.</p><p>Sote-uudistuksen kaatuminen on nähdäkseni suora seuraus tällaisesta päätöksenteosta. Niin oli myös vanhustenhuollon keskittäminen isojen ulkomaalaisten toimijoiden käsiin. Kun muissa Pohjoismaissa vain 10&ndash;20 prosenttia vanhustenhoivasta on yksityisten tuottajien käsissä, Suomessa jo melkein 70 prosenttia. Mistä syystä?</p><p>Kuntasektorilla kunnat päättivät vanhus- ja vammaispalveluiden ulkoistamisesta valtion suosituksella usein ilman tietoa siitä, mitä palveluita (kuinka monta lääkäriä, hoitajaa) yksityiset palveluntuottajat tarjoavat tulevaisuudessa, puhumattakaan mihin hintaan. Lyhyen ajan hyöty oli selkeä, pitkän aikavälin vaikutus kuntalaisiin ei.</p><p>Suomessa kunnat ja valtio ovat lisänneet ns. elinkaarirakentamista parin viime vuoden aikana. Valtio yksinään on budjetoinut näihin projekteihin 1,4 miljardia. Elinkaarirakentaja (iso rakennusyhtiö) huolehtii koulun tai maantien rakentamisen lisäksi tyypillisesti projektin ylläpito- ja huoltopalveluista seuraavien kymmenien vuosien ajan. Ilman tarkkaa kustannusten budjettia, rakentaja voi veloittaa kunnalta tai valtiolta melkein mitä vain.</p><p>Iso-Britannia kielsikin tällaiset rahoitetun elinkaarirakentamisen projektit viime vuonna, rakentajien konkurssien ja huonojen kokemusten seurauksena. Eräässä Englannin kunnassa elinkaarirakentaja veloitti &nbsp; 8 000 puntaa koulun rullaverhosta. Koulun piti irtisanoa henkilökuntaa kustannusten paisuessa.</p><p>Arvioitu lasku näistä elinkaariprojekteista Iso-Britannian hallitukselle on 200 miljardia puntaa. Brexit-lasku (39 miljardia) on pieni tähän verrattuna. Meidän tulee olla Englantia viisaampia: tehdä vaikutusarviot pitkälle tulevaisuuteen ennen projekteihin ryhtymistä.</p><p>Usein päätökset tapahtuvat myös ilman vaikutusarvioita kokonaisuuteen. Kuinka paljon kunnalle tai valtiolle jää varaa muihin tarpeisiin? Voiko uimahallin tai uuden junaradan rakentaa? Millä aikataululla?</p><p>Näistä syistä koen, että uuden eduskunnan ehdoton velvollisuus on ottaa ohjakset tiukemmin omiin käsiin ja vaatia vaikutusarviointeja ennen päätöksiä. Kaikilla valtakunnan tasoilla.</p><p>Kun kaikilla edustajillamme on samat selkeät faktat edessään, keskinäinen kinastelu on turhaa. Keskustelu voidaan käydä ja päätökset tehdä arvopohjalta ja tietoisesti.</p><p>Estetään ulkopuolisten tahojen kohtuuton välistävetäminen. Asiat etenevät käytäntöön ripeästi ja kontrolloidusti tuoden meille rauhaa ja luottamusta.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Olen muuttanut takaisin Suomeen toimittuani Lontoossa pankkialalla lähes 30 vuotta. Kokemukseeni perustuen olen nähnyt täällä koto-Suomessa erittäin vakavasti otettavan huolenaiheen: Suomessa tehdään valtaviakin päätöksiä ilman perusteellisia eri vaihtoehtojen vaikutusarviointeja. Päätösten tulevista pitkäaikaisvaikutuksista ei ole käsitystä. Kokonaisuutta ei oteta huomioon.

Pelkkään poliittiseen näkemykseen ja yhteen vaihtoehtoon perustuva päätöksenteko asettaa meidät nähdäkseni kansakuntana hyvin riskialttiiseen asemaan. Päätökset venyvät, jakavat ja huolettavat meitä sekä kuluttavat varojamme.

Ulkopuoliset tahot, jotka ovat laskelmansa mitä todennäköisimmin hyvinkin tarkkaan tehneet, pääsevät helpommin käyttämään tilannetta omien tarkoitusperiensä hyödyksi.

Sote-uudistuksen kaatuminen on nähdäkseni suora seuraus tällaisesta päätöksenteosta. Niin oli myös vanhustenhuollon keskittäminen isojen ulkomaalaisten toimijoiden käsiin. Kun muissa Pohjoismaissa vain 10–20 prosenttia vanhustenhoivasta on yksityisten tuottajien käsissä, Suomessa jo melkein 70 prosenttia. Mistä syystä?

Kuntasektorilla kunnat päättivät vanhus- ja vammaispalveluiden ulkoistamisesta valtion suosituksella usein ilman tietoa siitä, mitä palveluita (kuinka monta lääkäriä, hoitajaa) yksityiset palveluntuottajat tarjoavat tulevaisuudessa, puhumattakaan mihin hintaan. Lyhyen ajan hyöty oli selkeä, pitkän aikavälin vaikutus kuntalaisiin ei.

Suomessa kunnat ja valtio ovat lisänneet ns. elinkaarirakentamista parin viime vuoden aikana. Valtio yksinään on budjetoinut näihin projekteihin 1,4 miljardia. Elinkaarirakentaja (iso rakennusyhtiö) huolehtii koulun tai maantien rakentamisen lisäksi tyypillisesti projektin ylläpito- ja huoltopalveluista seuraavien kymmenien vuosien ajan. Ilman tarkkaa kustannusten budjettia, rakentaja voi veloittaa kunnalta tai valtiolta melkein mitä vain.

Iso-Britannia kielsikin tällaiset rahoitetun elinkaarirakentamisen projektit viime vuonna, rakentajien konkurssien ja huonojen kokemusten seurauksena. Eräässä Englannin kunnassa elinkaarirakentaja veloitti   8 000 puntaa koulun rullaverhosta. Koulun piti irtisanoa henkilökuntaa kustannusten paisuessa.

Arvioitu lasku näistä elinkaariprojekteista Iso-Britannian hallitukselle on 200 miljardia puntaa. Brexit-lasku (39 miljardia) on pieni tähän verrattuna. Meidän tulee olla Englantia viisaampia: tehdä vaikutusarviot pitkälle tulevaisuuteen ennen projekteihin ryhtymistä.

Usein päätökset tapahtuvat myös ilman vaikutusarvioita kokonaisuuteen. Kuinka paljon kunnalle tai valtiolle jää varaa muihin tarpeisiin? Voiko uimahallin tai uuden junaradan rakentaa? Millä aikataululla?

Näistä syistä koen, että uuden eduskunnan ehdoton velvollisuus on ottaa ohjakset tiukemmin omiin käsiin ja vaatia vaikutusarviointeja ennen päätöksiä. Kaikilla valtakunnan tasoilla.

Kun kaikilla edustajillamme on samat selkeät faktat edessään, keskinäinen kinastelu on turhaa. Keskustelu voidaan käydä ja päätökset tehdä arvopohjalta ja tietoisesti.

Estetään ulkopuolisten tahojen kohtuuton välistävetäminen. Asiat etenevät käytäntöön ripeästi ja kontrolloidusti tuoden meille rauhaa ja luottamusta.

]]>
1 http://satujaatinen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271904-uuden-eduskunnan-vaadittava-vaikutusarviointeja-ennen-paatoksentekoa#comments Eduskunta Elinkaarimalli Sote-uudistus Vaikutusarvioinnit vanhustenhoito Mon, 18 Mar 2019 06:28:44 +0000 Satu Jaatinen http://satujaatinen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271904-uuden-eduskunnan-vaadittava-vaikutusarviointeja-ennen-paatoksentekoa
Mutta kuka keksi laajan päivystyksen keskussairaalan? http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271824-mutta-kuka-keksi-laajan-paivystyksen-keskussairaalan <p>Nykyisen eduskunnan toiseksi viimeisen työviikon eniten julkisuutta saanut tapahtuma oli eduskunnan täpärä äänestys Vaasan keskussairaalan päivystystoimintojen laajuudesta 15.3.2019. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ei lausunnossaan (<a href="https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Mietinto/Sivut/StVM_41+2018.aspx"><u>https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Mietinto/Sivut/StVM_41+2018.aspx</u></a>) puoltanut laajan päivystyksen säilyttämistä vaatineen kansalaisaloitteen hyväksymistä. Eduskunnan suuressa salissa kansalaisaloitteen ehdotus kärsi kuitenkin vain yhden äänen tappion. Mm. terveydenhuollon huippuasiantuntijoihin eduskunnassa kuuluva prof. Pekka Puska äänesti valiokunnassa aloitteen hyväksymistä vastaan, mutta suuressa salissa lopulta sen puolesta. Hän oli toisaalta jo aiemmin, terveydenhuoltolalain päivystystä koskevan säännöksen muutoksen yhteydessä, ollut julkisissa kannanotoissaan Vaasan laajan päivystyksen säilyttämisen kannalla (<a href="https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/vaasan-sairaalan-laaja-paivystys-aanestettiin-nurin-sote-valiokunnassa/808163/"><u>https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/vaasan-sairaalan-laaja-paivystys-aanestettiin-nurin-sote-valiokunnassa/808163/</u></a>). Prof. Puskan valiokuntakäsittelyssä nyt esittämät perusteet aloitteen hylkäämiselle kestävät kuitenkin arvostelun: jos esitykseltä puuttuu vaikutusarviointi, on vastuullisen kansanedustajan vaikea säädösmuutosta kannattaa.</p><p>Prof. Puskan kritiikki puutteellisista vaikutusarvioinneista voidaan kuitenkin kääntää koskemaan myös päivystysten keskittämistä koskevaa koko lainsäädäntöä. On nimittäin hyvin vaikea ymmärtää &rdquo;laajan päivystyksen keskussairaalan&rdquo; -käsitettä. Määritelmän kehittelyn taustalla lienee alun perin ollut valtiovarainministeriön pyrkimys sairaalaverkon alasajoon. Kun sairaiden suomalaisten hoito kerran tuppaa aiheuttamaan julkiselle taloudelle kustannuksia, pitää VM:n mielestä potilaiden sijasta toimintaa leikata. Sipilän hallituksen hyväksymällä lainsäädännöllä tehdäänkin joidenkin sairaaloiden toiminta hankalaksi ja vaikeutetaan niiden tarvitseman työvoiman saantia, kun osaajat siirtyvät niihin sairaaloihin, joissa sairaalatoimintaa voi monipuolisesti toteuttaa. Näin jotkut sairaalat loppuisivat kuin itsestään, eikä poliittisen päättäjän tarvitse tehdä kiusallista päätöstä sairaalan alasajosta. Halliuksen päätös kuorrutettiin vielä potilasturvallisuutta koskevilla argumenteilla, vaikkei mikään tilasto Suomessa tue väitettä, että päivystysten keskittämisellä saataisiin aikaan parempaa potilasturvallisuutta. Päinvastoin Vaasan keskussairaala on tilastojen perustella yksi kaikkein turvallisimmista sairaaloista Suomessa.</p><p>Potilasturvallisuuden osalta pidän keskittämisasetuksen nykymallia jopa vaarallisena. Esimerkiksi tietyt suolistosyöpien leikkaukset pitää asetuksen mukaan keskittää yliopistosairaalan, mutta syövän aiheuttamia äkillisiä suolen tukoksia joudutaan hoitamaan päivystysaikaan kaikissa keskussairaaloissa. Kukaan ei liene kovin huolellisesti pohtinut, millä osaamisella akuutteja potilaita hoidetaan päivystysaikaan tavallisessa keskussairaalassa, jos päiväsaikaan ei tällaisia potilaita virallisesti saa hoitaa.</p><p>Valtiovarainministeriön laskelmat nyt jo kaatuneen sote-uudistuksen säästövaikutuksista osoittautuivat ulkopuolisen asiantuntijoiden tarkastelussa hyvin puutteellisiksi ja monilta osin suorastaan virheellisiksi. Sama kritiikki voidaan kohdistaa myös päivystysten keskittämisen kustannusvaikutusten arviointiin. Potilaiden siirtely ei vähennä hoidon kokonaiskustannuksia eikä jonkun sairaalan käyttöasteen lasku lisää sen toiminnan tuottavuutta. Sairaanhoitopiirit ovat keskittämisasetuksen voimaan tulon jälkeen joutuneet raportoimaan arvioitaan toimintojen kustannusten muutoksista sosiaali- ja terveysministeriölle ja esim. HUS toteaa omissa raporteissaan kustannusten enemminkin nousseen kuin laskeneen. Trendi on joitain poikkeuksia lukuun ottamatta sama koko maassa.</p><p>Keskittämisideologia estää myös sairaaloiden välistä järkevää työnjakoa. Pääkaupunkiseudulla väestömäärä kasvaa, mutta lakiin ja asetukseen kirjatut rajoitukset estävät joltain osin tarkoituksenmukaisen työnjaon ja potilasohjauksen toteuttamista Lahdessa sijaitsevan Päijät-Hämeen keskussairaalan taikka Kotkan Kymenlaakson keskussairaalan kanssa. Molemmissa sairaaloissa olisi vapaata kapasiteettia ja molemmat sairaalat ovat varsin nopeiden kulkuyhteyksien päässä. Omituisen lainsäädännön pohjana onkin lähinnä käytetty sairaaloiden välisiä etäisyyksiä, eikä niiden kapasiteettia taikka potilasmääriä.</p><p>Kaiken lisäksi väestörakenteen muutokset tulevat 2020-luvulla muuttamaan sekä keskussairaaloja ylläpitävien sairaanhoitopiirien palvelukysyntää että alueiden taloudellista kantokykyä. Sipilän hallituksen valtionosuusleikkaukset ovat tehneet maan köyhemmille osille lähes mahdottomaksi modernin keskussairaalan ylläpidon. Keskussairaalan puuttuminen toisaalta merkitsisi sitä, ettei julkinen valta turvaisi riittäviä palveluja yhdenvertaisesti koko väestölle. Omaan verotukseen tulonsa perustavat maakunnat taikka aluekunnat eivät tätä ongelmaa ratkaise, sillä jos alueilla ei ole riittävää väestöpohjaa ja taloudellista toimintaa, ei veropohja riitä laajan päivystyksen keskussairaalan ylläpitoon.</p><p>Kaiken kaikkiaan laajan päivystyksen keskussairaalan käsite on kovin keinotekoinen eikä noiden sairaaloiden määrä näytä perustuvan mihinkään muihin kriteereihin, kuin valtiovarainministeriön epärealistiseen pyrkimykseen säästää 50 milj. euroa sairaanhoidon kustannuksista vuodessa. Pidän tärkeänä, että seuraavan hallituksen suunnitellessa omaa sote-uudistustaan, laajan päivystyksen keskussairaaloiden määrää tarkistetaan. Jokaisella itsehallinnollisella sote-alueella &ndash; mikä niiden nimi sitten seuraavassa sote-versiossa onkaan &ndash; tulee olla oma &rdquo;laajan päivystyksen sairaala&rdquo;. Niitä voi yhtä hyvin olla 15 kuin 12. Vain näin voidaan taata perustuslain edellyttämät yhdenvertaiset palvelut maan eri osille. Valtion on myös &ndash; vaikka suoraan sairaanhoitoon osoitetuilla valtionosuuksilla - huolehdittava toiminnan rahoituksesta, jos alueen oma taloudellinen kantokyky ei riitä perustuslain takaamien riittävien palvelujen turvaamiseen alueen väestölle.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Nykyisen eduskunnan toiseksi viimeisen työviikon eniten julkisuutta saanut tapahtuma oli eduskunnan täpärä äänestys Vaasan keskussairaalan päivystystoimintojen laajuudesta 15.3.2019. Sosiaali- ja terveysvaliokunta ei lausunnossaan (https://www.eduskunta.fi/FI/vaski/Mietinto/Sivut/StVM_41+2018.aspx) puoltanut laajan päivystyksen säilyttämistä vaatineen kansalaisaloitteen hyväksymistä. Eduskunnan suuressa salissa kansalaisaloitteen ehdotus kärsi kuitenkin vain yhden äänen tappion. Mm. terveydenhuollon huippuasiantuntijoihin eduskunnassa kuuluva prof. Pekka Puska äänesti valiokunnassa aloitteen hyväksymistä vastaan, mutta suuressa salissa lopulta sen puolesta. Hän oli toisaalta jo aiemmin, terveydenhuoltolalain päivystystä koskevan säännöksen muutoksen yhteydessä, ollut julkisissa kannanotoissaan Vaasan laajan päivystyksen säilyttämisen kannalla (https://www.kaleva.fi/uutiset/kotimaa/vaasan-sairaalan-laaja-paivystys-aanestettiin-nurin-sote-valiokunnassa/808163/). Prof. Puskan valiokuntakäsittelyssä nyt esittämät perusteet aloitteen hylkäämiselle kestävät kuitenkin arvostelun: jos esitykseltä puuttuu vaikutusarviointi, on vastuullisen kansanedustajan vaikea säädösmuutosta kannattaa.

Prof. Puskan kritiikki puutteellisista vaikutusarvioinneista voidaan kuitenkin kääntää koskemaan myös päivystysten keskittämistä koskevaa koko lainsäädäntöä. On nimittäin hyvin vaikea ymmärtää ”laajan päivystyksen keskussairaalan” -käsitettä. Määritelmän kehittelyn taustalla lienee alun perin ollut valtiovarainministeriön pyrkimys sairaalaverkon alasajoon. Kun sairaiden suomalaisten hoito kerran tuppaa aiheuttamaan julkiselle taloudelle kustannuksia, pitää VM:n mielestä potilaiden sijasta toimintaa leikata. Sipilän hallituksen hyväksymällä lainsäädännöllä tehdäänkin joidenkin sairaaloiden toiminta hankalaksi ja vaikeutetaan niiden tarvitseman työvoiman saantia, kun osaajat siirtyvät niihin sairaaloihin, joissa sairaalatoimintaa voi monipuolisesti toteuttaa. Näin jotkut sairaalat loppuisivat kuin itsestään, eikä poliittisen päättäjän tarvitse tehdä kiusallista päätöstä sairaalan alasajosta. Halliuksen päätös kuorrutettiin vielä potilasturvallisuutta koskevilla argumenteilla, vaikkei mikään tilasto Suomessa tue väitettä, että päivystysten keskittämisellä saataisiin aikaan parempaa potilasturvallisuutta. Päinvastoin Vaasan keskussairaala on tilastojen perustella yksi kaikkein turvallisimmista sairaaloista Suomessa.

Potilasturvallisuuden osalta pidän keskittämisasetuksen nykymallia jopa vaarallisena. Esimerkiksi tietyt suolistosyöpien leikkaukset pitää asetuksen mukaan keskittää yliopistosairaalan, mutta syövän aiheuttamia äkillisiä suolen tukoksia joudutaan hoitamaan päivystysaikaan kaikissa keskussairaaloissa. Kukaan ei liene kovin huolellisesti pohtinut, millä osaamisella akuutteja potilaita hoidetaan päivystysaikaan tavallisessa keskussairaalassa, jos päiväsaikaan ei tällaisia potilaita virallisesti saa hoitaa.

Valtiovarainministeriön laskelmat nyt jo kaatuneen sote-uudistuksen säästövaikutuksista osoittautuivat ulkopuolisen asiantuntijoiden tarkastelussa hyvin puutteellisiksi ja monilta osin suorastaan virheellisiksi. Sama kritiikki voidaan kohdistaa myös päivystysten keskittämisen kustannusvaikutusten arviointiin. Potilaiden siirtely ei vähennä hoidon kokonaiskustannuksia eikä jonkun sairaalan käyttöasteen lasku lisää sen toiminnan tuottavuutta. Sairaanhoitopiirit ovat keskittämisasetuksen voimaan tulon jälkeen joutuneet raportoimaan arvioitaan toimintojen kustannusten muutoksista sosiaali- ja terveysministeriölle ja esim. HUS toteaa omissa raporteissaan kustannusten enemminkin nousseen kuin laskeneen. Trendi on joitain poikkeuksia lukuun ottamatta sama koko maassa.

Keskittämisideologia estää myös sairaaloiden välistä järkevää työnjakoa. Pääkaupunkiseudulla väestömäärä kasvaa, mutta lakiin ja asetukseen kirjatut rajoitukset estävät joltain osin tarkoituksenmukaisen työnjaon ja potilasohjauksen toteuttamista Lahdessa sijaitsevan Päijät-Hämeen keskussairaalan taikka Kotkan Kymenlaakson keskussairaalan kanssa. Molemmissa sairaaloissa olisi vapaata kapasiteettia ja molemmat sairaalat ovat varsin nopeiden kulkuyhteyksien päässä. Omituisen lainsäädännön pohjana onkin lähinnä käytetty sairaaloiden välisiä etäisyyksiä, eikä niiden kapasiteettia taikka potilasmääriä.

Kaiken lisäksi väestörakenteen muutokset tulevat 2020-luvulla muuttamaan sekä keskussairaaloja ylläpitävien sairaanhoitopiirien palvelukysyntää että alueiden taloudellista kantokykyä. Sipilän hallituksen valtionosuusleikkaukset ovat tehneet maan köyhemmille osille lähes mahdottomaksi modernin keskussairaalan ylläpidon. Keskussairaalan puuttuminen toisaalta merkitsisi sitä, ettei julkinen valta turvaisi riittäviä palveluja yhdenvertaisesti koko väestölle. Omaan verotukseen tulonsa perustavat maakunnat taikka aluekunnat eivät tätä ongelmaa ratkaise, sillä jos alueilla ei ole riittävää väestöpohjaa ja taloudellista toimintaa, ei veropohja riitä laajan päivystyksen keskussairaalan ylläpitoon.

Kaiken kaikkiaan laajan päivystyksen keskussairaalan käsite on kovin keinotekoinen eikä noiden sairaaloiden määrä näytä perustuvan mihinkään muihin kriteereihin, kuin valtiovarainministeriön epärealistiseen pyrkimykseen säästää 50 milj. euroa sairaanhoidon kustannuksista vuodessa. Pidän tärkeänä, että seuraavan hallituksen suunnitellessa omaa sote-uudistustaan, laajan päivystyksen keskussairaaloiden määrää tarkistetaan. Jokaisella itsehallinnollisella sote-alueella – mikä niiden nimi sitten seuraavassa sote-versiossa onkaan – tulee olla oma ”laajan päivystyksen sairaala”. Niitä voi yhtä hyvin olla 15 kuin 12. Vain näin voidaan taata perustuslain edellyttämät yhdenvertaiset palvelut maan eri osille. Valtion on myös – vaikka suoraan sairaanhoitoon osoitetuilla valtionosuuksilla - huolehdittava toiminnan rahoituksesta, jos alueen oma taloudellinen kantokyky ei riitä perustuslain takaamien riittävien palvelujen turvaamiseen alueen väestölle.

]]>
6 http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271824-mutta-kuka-keksi-laajan-paivystyksen-keskussairaalan#comments Kotimaa Kirurgia Päivystys Sote-uudistus Vaasan keskussairaala Sun, 17 Mar 2019 08:35:36 +0000 Lasse Lehtonen http://lasselehtonen.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271824-mutta-kuka-keksi-laajan-paivystyksen-keskussairaalan
Juha Sipilä ja Antti Rinne löysivät toisensa http://jennitamminen1.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271689-juha-sipila-ja-antti-rinne-loysivat-toisensa <p>Keskustan puheenjohtajan Juha Sipilän kaadettua hallituksensa sote-uudistuksen epäonnistuttua keskusta näyttää nyt liikkuvan aiempaa lähemmäs sdp:tä. Tällainen vaikutelma syntyy niin Yleisradion torstai-illan suuresta vaalitentistä kuin puolueen muistakin sote-kommenteista.</p><p>Kokoomus on viime aikoina näyttänyt kamppailevan sote-kantansa kanssa. Torstaina puolueen puheenjohtajalle Petteri Orpolle näytti linja kirkastuneen, ja se linja noudatteli &rdquo;sote-kapinallisina&rdquo; aiemmin tunnettujen kokoomuslaisten, Helsingin pormestarin Jan Vapaavuoren ja kansanedustaja Elina Lepomäen kantoja. Orpo<a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/274644-huvittavaa-li-andersson-sivalsi-petteri-orpon-poliittista-voittoa-yle-tentissa">&nbsp;puhuu nyt kuntalähtöisestä sotesta</a>, jossa rakennetaan nopeasti nykyjärjestelmän päälle.</p><p>Ylen vaalitentissä kokoomuksen Orpo näytti kuitenkin jäävän lähes yksin kuntalähtöisen kantansa kanssa, kun taaas sdp ja keskusta ovat lähentyneet toisiaan. Sdp:n&nbsp;<a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/274551-sdp-julkaisi-sote-mallinsa-suomen-palkattava-1000-laakaria-ja-hoitajaa-lisaa">torstaina julkaisemassa sote-mallissa</a>itsehallintoalueita olisi kutakuinkin samat 18 kuin hallituksen kaatuneessa uudistuksessa. Puolue kannattaa suorilla vaaleilla valittuja valtuustoja ja verotusoikeutta näille &rdquo;sote-kunnilleen&rdquo;. Keskustan&nbsp;<a href="https://www.suomenmaa.fi/uutiset/varapuheenjohtaja-rehula-keskustan-sotemalli-rakentuu-18-maakunnasta--puolue-ajaa-maakunnille-myosverotusoikeutta-6.3.482376.e46b626d9b">mallissa on entiset 18 maakuntaa,</a>&nbsp;vaalit ja verotusoikeus. Molemmat myös puhuvat valinnanvapaudesta palvelusetelien muodossa sekä Helsingin erityisasemasta.</p><p>Sotesta vastannut Sipilän hallituksen perhe- ja peruspalveluministeri Annika Saarikko (kesk) kehuikin sdp:n mallia keskustan äänenkannattajassa&nbsp;<a href="https://www.suomenmaa.fi/uutiset/ministeri-saarikko-sdpn-sotelinjauksista-34neliapilat-ja-ruusut-kukkivat-sopuisasti-samalla-sotekedolla34-6.3.482279.92e77f7d5f?utm_campaign=shareaholic&amp;utm_medium=twitter&amp;utm_source=socialnetwork">Suomenmaassa torstaina</a>. Saarikon mielestä sdp:n sote-malli on selkeä, vastuullinen ja hyvään suuntaan kehittynyt. Saarikko jopa lausuu, että &rdquo;neliapilat ja ruusut kukkivat sopuisasti samalla sote-kedolla&rdquo;.</p><p>Valinnanvapauden kohdalla palvelusetelit tuntuvat kelpaavan monelle muullekin puolueelle. Kaatuneen soten leimaaminen &rdquo;markkinamalliksi&rdquo; johtuikin lähinnä suoran valinnan palveluista eli sote-keskuksista, joita kokoomus ajoi.</p><p>Sipilän kommentti sotesta Ylen vaalitentissä olikin paljastava.</p><p>&rdquo;Yksityinen sote-keskus -palikka pois tästä nykyisestä mallista, sitten olemme jo aika lähellä [yksimielisyyttä]&rdquo;, Sipilä tiivisti.</p><p>Jos sdp ei keskustan haaveilemalle laajalle maakuntamallille lämpenekään, keskusta voi aina vedota kannattajiensa edessä siihen, että ainakin ollaan oikeaan suuntaan menossa. Sipilä&nbsp;<strong><a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/274657-juha-sipila-ilmapiiri-muuttui-me-tavoittelemme-veturin-paikkaa">sanookin Uuden Suomen puheenjohtajahaastattelussa&nbsp;</a></strong>olevansa valmis etenemään portaittain maakuntamallin kanssa.</p><p>Eivätkä keskustan ja sdp:n yhteiset linjat päättyneet soteen. Myöskään turvallisuuspolitiikassa tai liikenteessäkään ei suuria linjaeroja paljastunut Ylen vaalitentissä. Toki erimielisyyksiäkin on, esimerkiksi&nbsp;<a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/274651-antti-rinteen-lihakommentti-aiheutti-alakan-yle-tentissa">Rinteen kommentit lihan verottamisesta</a>&nbsp;eivät olleet Sipilälle mieluisia. Yleistunnelma tentissä oli kuitenkin, että kolmesta suurimmasta puolueesta kokoomus oli se, joka oli tällä kertaa oppositiossa.</p><p>Sipilän hallituksen aikana on tasaisin väliajoin puhuttu siitä, onko Sipilän linjan ja keskustan kentän välillä ristiriita. Iltalehden ja Uuden Suomen keskustalaisille vaikuttajille&nbsp;<strong><a href="https://www.uusisuomi.fi/kotimaa/270957-keskustan-kenttavaki-haluaa-seuraavaksi-punamultahallituksen-ja-antaisi-rukkaset">tekemästä kyselystä</a></strong>&nbsp;paljastui helmikuussa, että kenttäväen enemmistö kannattaa punamultaa eli hallitusyhteistyötä sdp:n kanssa.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Keskustan puheenjohtajan Juha Sipilän kaadettua hallituksensa sote-uudistuksen epäonnistuttua keskusta näyttää nyt liikkuvan aiempaa lähemmäs sdp:tä. Tällainen vaikutelma syntyy niin Yleisradion torstai-illan suuresta vaalitentistä kuin puolueen muistakin sote-kommenteista.

Kokoomus on viime aikoina näyttänyt kamppailevan sote-kantansa kanssa. Torstaina puolueen puheenjohtajalle Petteri Orpolle näytti linja kirkastuneen, ja se linja noudatteli ”sote-kapinallisina” aiemmin tunnettujen kokoomuslaisten, Helsingin pormestarin Jan Vapaavuoren ja kansanedustaja Elina Lepomäen kantoja. Orpo puhuu nyt kuntalähtöisestä sotesta, jossa rakennetaan nopeasti nykyjärjestelmän päälle.

Ylen vaalitentissä kokoomuksen Orpo näytti kuitenkin jäävän lähes yksin kuntalähtöisen kantansa kanssa, kun taaas sdp ja keskusta ovat lähentyneet toisiaan. Sdp:n torstaina julkaisemassa sote-mallissaitsehallintoalueita olisi kutakuinkin samat 18 kuin hallituksen kaatuneessa uudistuksessa. Puolue kannattaa suorilla vaaleilla valittuja valtuustoja ja verotusoikeutta näille ”sote-kunnilleen”. Keskustan mallissa on entiset 18 maakuntaa, vaalit ja verotusoikeus. Molemmat myös puhuvat valinnanvapaudesta palvelusetelien muodossa sekä Helsingin erityisasemasta.

Sotesta vastannut Sipilän hallituksen perhe- ja peruspalveluministeri Annika Saarikko (kesk) kehuikin sdp:n mallia keskustan äänenkannattajassa Suomenmaassa torstaina. Saarikon mielestä sdp:n sote-malli on selkeä, vastuullinen ja hyvään suuntaan kehittynyt. Saarikko jopa lausuu, että ”neliapilat ja ruusut kukkivat sopuisasti samalla sote-kedolla”.

Valinnanvapauden kohdalla palvelusetelit tuntuvat kelpaavan monelle muullekin puolueelle. Kaatuneen soten leimaaminen ”markkinamalliksi” johtuikin lähinnä suoran valinnan palveluista eli sote-keskuksista, joita kokoomus ajoi.

Sipilän kommentti sotesta Ylen vaalitentissä olikin paljastava.

”Yksityinen sote-keskus -palikka pois tästä nykyisestä mallista, sitten olemme jo aika lähellä [yksimielisyyttä]”, Sipilä tiivisti.

Jos sdp ei keskustan haaveilemalle laajalle maakuntamallille lämpenekään, keskusta voi aina vedota kannattajiensa edessä siihen, että ainakin ollaan oikeaan suuntaan menossa. Sipilä sanookin Uuden Suomen puheenjohtajahaastattelussa olevansa valmis etenemään portaittain maakuntamallin kanssa.

Eivätkä keskustan ja sdp:n yhteiset linjat päättyneet soteen. Myöskään turvallisuuspolitiikassa tai liikenteessäkään ei suuria linjaeroja paljastunut Ylen vaalitentissä. Toki erimielisyyksiäkin on, esimerkiksi Rinteen kommentit lihan verottamisesta eivät olleet Sipilälle mieluisia. Yleistunnelma tentissä oli kuitenkin, että kolmesta suurimmasta puolueesta kokoomus oli se, joka oli tällä kertaa oppositiossa.

Sipilän hallituksen aikana on tasaisin väliajoin puhuttu siitä, onko Sipilän linjan ja keskustan kentän välillä ristiriita. Iltalehden ja Uuden Suomen keskustalaisille vaikuttajille tekemästä kyselystä paljastui helmikuussa, että kenttäväen enemmistö kannattaa punamultaa eli hallitusyhteistyötä sdp:n kanssa.

]]>
33 http://jennitamminen1.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271689-juha-sipila-ja-antti-rinne-loysivat-toisensa#comments Eduskuntavaalit 2019 Politiikka Sote-uudistus Vaalivalvojat Fri, 15 Mar 2019 12:07:49 +0000 Jenni Tamminen http://jennitamminen1.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271689-juha-sipila-ja-antti-rinne-loysivat-toisensa
Niin sanottu toimitusministeristö voi toki tehdä myös poliittisia päätöksiä http://aripesonen1.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271411-niin-sanottu-toimitusministeristo-voi-toki-tehda-myos-poliittisia-paatoksia <p>Pääministeri Sipilä jätti presidentti Niinistölle perustuslain 64 pykälän mukaisen hallituksensa eronpyynnön 8.3.2019. Presidentti Niinistö myönsi saman tien hallitukselle eron perustuslain 58 pykälän mukaisesti.</p><p>Nyt on syntynyt oikeusoppineiden vilkas keskustelu, mitä tehtäviä toimitusministeristö voi hoitaa. Oikeuskanslerin mukaan toimitusministeristö voi hoitaa vain välttämättömät juoksevat rutiiniasiat ja asiat, joiden ratkaisua ei voida siirtää uudelle hallitukselle (<a href="https://www.hs.fi/politiikka/art-2000006027689.html">HS 8.3.2019</a>). Samaa näkemystä on edustanut valtioneuvoston kansliassa alivaltiosihteeri Timo Lankinen (<a href="https://www.hs.fi/politiikka/art-2000006031657.html">HS 12.3.2019</a>).</p><p>Suomen lainsäädäntö ja perustuslaki eivät tunne termiä toimitusministeristö. Lainsäädännössä kirjoitetaan vain valtioneuvostosta tai hallituksesta, ei toimitusministeristöstä.</p><p>Nyt on monelta mennyt sekaisin hallituksen ero ja hallituksen luottamus eduskunnassa.</p><p>Tilanne on nyt uusi, jota aikaisemmin ei ole Suomessa koettu. Sipilän hallitus ei kaatunut sisäisiin erimielisyyksiinsä ja toimitusministeristö nauttii edelleen Keskustan, Kokoomuksen ja Sinisten luottamusta. Toimitusministeristö nauttii eduskunnan enemmistön luottamusta eikä koolla oleva eduskunta ole toistaiseksi osoittanut, etteikö nauttisi.</p><p>Tällaiseen vaihtoehtoon perustuslain kirjoittajat eivät aikanaan varautuneet. On ajateltu, että eroava hallitus ei nauttisi eduskunnan luottamusta hallituspuolueiden erimielisyyksien vuoksi. On ajateltu, että jokin hallituspuolue vetäisi pois tukensa hallitukselta, eikä toimitusministeristöllä olisi enää eduskunnan luottamusta.&nbsp;&nbsp;</p><p>Oikeusoppineillamme oikeuskanslerinvirastoa myöten on nyt ollut vaikeuksia muodostaa kantaa, joka perustuisi lainsäädäntöön. On alettu puhua epämääräisesti soveliaisuussäännöistä, vakiintuneista katsantokannoista ja lain hengen vastaisuudesta.</p><p>Oikeuskanslerinvirasto ei voi tukeutua noihin epämääräisiin termeihin, joita lainsäädäntömme ei tunne. Oikeuskanslerinvirasto ei voi harrastaa poliittista harkintaa. Kun sote-uudistuksessa perustuslakiasiantuntijamme ovat vedonneet kovasti perustuslain kirjaimeen, niin nyt heidän olisi syytä vedota myös tässä asiassa perustuslain kirjaimeen.</p><p>Aktiiviset perustuslakiasiantuntijamme saisivat etsiä minulle sen lainkohdan perustuslaista tai muusta lainsäädännöstä, joka estäisi Sipilän toimitusministeristöä tekemästä nyt esimerkiksi niitä nimityksiä, jotka kuuluvat lain mukaan valtioneuvostolle.</p><p>On totta, että perustuslain 61 pykälän mukaisesti, jossa on määritelty valtioneuvoston muodistaminen, niin sanottu toimitusministeristö ei ole presidentin nimittämä eikä sen pääministeri ole eduskunnan valitsema. Kysymys kuitenkin kuuluu: voiko niin sanottu toimitusministeristö käyttää valtioneuvoston toimivaltaa ja jos voi, missä laajuudessa? Tuota ei ole määritelty mielestäni perustuslaissa, mutta&nbsp;tuon ei pitäisi perustua poliittiseen tapauskohtaiseen harkintaan.</p><p>Mielestäni toimitusministeristön tulisi saada päättää kaikista niistä asioista, jolle lainsäädäntö antaa sille toimivallan ilman eduskuntaa. Nuo asiat ovat ilmeisesti vähämerkityksellisimpiä, koska ne eivät tarvitse eduskunnan päätöstä tai hyväksyntää. Mielestäni toimitusministeristön tulisi olla oikeus viedä asioita eduskunnan päätettäväksi ja sitten eduskunta tekee päätöksen asioista joko puolesta tai vastaan. Valtaa siis käyttäisi eduskunta eikä &nbsp;toimitusministeristö.</p><p>Asioiden pitää hoitua, vaikka maassa ei olisi perustuslain 61 pykälän mukaisesti muodostettua valtioneuvostoa.</p><p>Kun oppositio ja etenkin SDP on kovasti varoitellut Sipilän toimitusministeristöä tekemästä poliittisia päätöksiä, kyse on puhtaasta politikoinnista. SDP:llä on vahva usko noususta hallitukseen vaalien jälkeen ja tämän vuoksi puolueella on halukkuus siirtää valtioneuvoston vastuulle kuuluvaa päätöksentekoa uudelle hallitukselle. Kyse ei ole mistään muusta kuin vallan tavoittelusta.</p><p>Koolla oleva eduskunta on Suomen korkein poliittinen päättäjätaho. Ne oikeusoppineet, jotka nyt voivat osoittaa Sipilän toimitusministeristön ministerien toimivan ilman perustuslain 3 pykälän mukaista eduskunnan enemmistön luottamusta, ilmoittautukoot.</p><p>Historiassa hallituksen hajoamisen tai eduskuntavaalien jälkeiset toimitusministeristöt eivät voineet viedä eduskuntaan poliittisia esityksiä, koska niille ei olisi löytynyt eduskunnan enemmistöä. Hallitukset hajosivat poliittisiin erimielisyyksiin ilman eduskunnan luottamusta. Jos koetaan, että toimitusministeristön toiminta eduskunnan luottamuksella ei ole nyt oikein, on perustuslakia muutettava.</p><p>Sipilä antoi hallituserollaan hyvän näpäytyksen kaiken maailman perustuslakiasiantuntijoille, jotka osoittivat suurta taitavuuttaan sote-uudistukseen liittyvässä perustuslakitulkinnassa.</p><p>Sipilän toimitusministeristö voi tehdä kaikki sellaiset nimitysasiat, jotka ovat sen päätäntävallassa perustuslain 65 pykälän mukaisesti. Jos asia on vietävä eduskuntaan, eduskunnan enemmistö päättää.</p><p>Kaiken perusta on siis eduskunnan enemmistön hyväksyntä hallituksen eduskuntaan tuomille asioille, tuo myös oikeuskanslerinvirastossa olisi syytä muistaa. Onko hallitus poliittinen, epäpoliittinen tai jotain muuta, ei ole se asia. Koolla oleva eduskunta on tosiaankin Suomen korkein poliittinen päättäjätaho.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Pääministeri Sipilä jätti presidentti Niinistölle perustuslain 64 pykälän mukaisen hallituksensa eronpyynnön 8.3.2019. Presidentti Niinistö myönsi saman tien hallitukselle eron perustuslain 58 pykälän mukaisesti.

Nyt on syntynyt oikeusoppineiden vilkas keskustelu, mitä tehtäviä toimitusministeristö voi hoitaa. Oikeuskanslerin mukaan toimitusministeristö voi hoitaa vain välttämättömät juoksevat rutiiniasiat ja asiat, joiden ratkaisua ei voida siirtää uudelle hallitukselle (HS 8.3.2019). Samaa näkemystä on edustanut valtioneuvoston kansliassa alivaltiosihteeri Timo Lankinen (HS 12.3.2019).

Suomen lainsäädäntö ja perustuslaki eivät tunne termiä toimitusministeristö. Lainsäädännössä kirjoitetaan vain valtioneuvostosta tai hallituksesta, ei toimitusministeristöstä.

Nyt on monelta mennyt sekaisin hallituksen ero ja hallituksen luottamus eduskunnassa.

Tilanne on nyt uusi, jota aikaisemmin ei ole Suomessa koettu. Sipilän hallitus ei kaatunut sisäisiin erimielisyyksiinsä ja toimitusministeristö nauttii edelleen Keskustan, Kokoomuksen ja Sinisten luottamusta. Toimitusministeristö nauttii eduskunnan enemmistön luottamusta eikä koolla oleva eduskunta ole toistaiseksi osoittanut, etteikö nauttisi.

Tällaiseen vaihtoehtoon perustuslain kirjoittajat eivät aikanaan varautuneet. On ajateltu, että eroava hallitus ei nauttisi eduskunnan luottamusta hallituspuolueiden erimielisyyksien vuoksi. On ajateltu, että jokin hallituspuolue vetäisi pois tukensa hallitukselta, eikä toimitusministeristöllä olisi enää eduskunnan luottamusta.  

Oikeusoppineillamme oikeuskanslerinvirastoa myöten on nyt ollut vaikeuksia muodostaa kantaa, joka perustuisi lainsäädäntöön. On alettu puhua epämääräisesti soveliaisuussäännöistä, vakiintuneista katsantokannoista ja lain hengen vastaisuudesta.

Oikeuskanslerinvirasto ei voi tukeutua noihin epämääräisiin termeihin, joita lainsäädäntömme ei tunne. Oikeuskanslerinvirasto ei voi harrastaa poliittista harkintaa. Kun sote-uudistuksessa perustuslakiasiantuntijamme ovat vedonneet kovasti perustuslain kirjaimeen, niin nyt heidän olisi syytä vedota myös tässä asiassa perustuslain kirjaimeen.

Aktiiviset perustuslakiasiantuntijamme saisivat etsiä minulle sen lainkohdan perustuslaista tai muusta lainsäädännöstä, joka estäisi Sipilän toimitusministeristöä tekemästä nyt esimerkiksi niitä nimityksiä, jotka kuuluvat lain mukaan valtioneuvostolle.

On totta, että perustuslain 61 pykälän mukaisesti, jossa on määritelty valtioneuvoston muodistaminen, niin sanottu toimitusministeristö ei ole presidentin nimittämä eikä sen pääministeri ole eduskunnan valitsema. Kysymys kuitenkin kuuluu: voiko niin sanottu toimitusministeristö käyttää valtioneuvoston toimivaltaa ja jos voi, missä laajuudessa? Tuota ei ole määritelty mielestäni perustuslaissa, mutta tuon ei pitäisi perustua poliittiseen tapauskohtaiseen harkintaan.

Mielestäni toimitusministeristön tulisi saada päättää kaikista niistä asioista, jolle lainsäädäntö antaa sille toimivallan ilman eduskuntaa. Nuo asiat ovat ilmeisesti vähämerkityksellisimpiä, koska ne eivät tarvitse eduskunnan päätöstä tai hyväksyntää. Mielestäni toimitusministeristön tulisi olla oikeus viedä asioita eduskunnan päätettäväksi ja sitten eduskunta tekee päätöksen asioista joko puolesta tai vastaan. Valtaa siis käyttäisi eduskunta eikä  toimitusministeristö.

Asioiden pitää hoitua, vaikka maassa ei olisi perustuslain 61 pykälän mukaisesti muodostettua valtioneuvostoa.

Kun oppositio ja etenkin SDP on kovasti varoitellut Sipilän toimitusministeristöä tekemästä poliittisia päätöksiä, kyse on puhtaasta politikoinnista. SDP:llä on vahva usko noususta hallitukseen vaalien jälkeen ja tämän vuoksi puolueella on halukkuus siirtää valtioneuvoston vastuulle kuuluvaa päätöksentekoa uudelle hallitukselle. Kyse ei ole mistään muusta kuin vallan tavoittelusta.

Koolla oleva eduskunta on Suomen korkein poliittinen päättäjätaho. Ne oikeusoppineet, jotka nyt voivat osoittaa Sipilän toimitusministeristön ministerien toimivan ilman perustuslain 3 pykälän mukaista eduskunnan enemmistön luottamusta, ilmoittautukoot.

Historiassa hallituksen hajoamisen tai eduskuntavaalien jälkeiset toimitusministeristöt eivät voineet viedä eduskuntaan poliittisia esityksiä, koska niille ei olisi löytynyt eduskunnan enemmistöä. Hallitukset hajosivat poliittisiin erimielisyyksiin ilman eduskunnan luottamusta. Jos koetaan, että toimitusministeristön toiminta eduskunnan luottamuksella ei ole nyt oikein, on perustuslakia muutettava.

Sipilä antoi hallituserollaan hyvän näpäytyksen kaiken maailman perustuslakiasiantuntijoille, jotka osoittivat suurta taitavuuttaan sote-uudistukseen liittyvässä perustuslakitulkinnassa.

Sipilän toimitusministeristö voi tehdä kaikki sellaiset nimitysasiat, jotka ovat sen päätäntävallassa perustuslain 65 pykälän mukaisesti. Jos asia on vietävä eduskuntaan, eduskunnan enemmistö päättää.

Kaiken perusta on siis eduskunnan enemmistön hyväksyntä hallituksen eduskuntaan tuomille asioille, tuo myös oikeuskanslerinvirastossa olisi syytä muistaa. Onko hallitus poliittinen, epäpoliittinen tai jotain muuta, ei ole se asia. Koolla oleva eduskunta on tosiaankin Suomen korkein poliittinen päättäjätaho.

]]>
12 http://aripesonen1.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271411-niin-sanottu-toimitusministeristo-voi-toki-tehda-myos-poliittisia-paatoksia#comments Hallituksen ero Juha Sipilän hallitus Perustuslaki Sote-uudistus Tue, 12 Mar 2019 09:30:18 +0000 Ari Pesonen http://aripesonen1.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271411-niin-sanottu-toimitusministeristo-voi-toki-tehda-myos-poliittisia-paatoksia
Sote kaatui – mikä ihana tekosyy http://ossikurkisuonio.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271350-sote-kaatui-mika-ihana-tekosyy <p>Sosiaali- ja terveyspalveluiden jättiuudistus julistettiin vihdoin perjantaina kuolleeksi. Virallinen kuolinaika oli 8.3. klo 10.00, kun pääministeri Juha Sipilä (kesk) jätti eronpyyntönsä. Todellisuudessa sote oli maannut letkuissa tekohengityksessä pitkälle toista viikkoa.</p><p>Kun poliitikot olivat päässeet riitelemästä, kenen syytä soten kaatuminen nyt oli, muistotilaisuuteen toivat oman viestinsä sote-yritykset. Ne haluaisivat nyt jatkaa business as usual.</p><p>Sote-valmistelun aikana hallitus sääti niin sanotut rajoituslait. Vaikka rajoituslaissa on sanana vahva sääntö-Suomen maku, tavoite oli estää kuntia ja kuntayhtymiä sooloilemasta ja säätämästä kesken jättiuudistuksen. Täysin ei onnistuttu siinäkään, vaan lakeja jouduttiin kertaalleen vielä tiukentamaan, kun Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri onnistui ensin ulkoistamaan Mehiläiselle Kemin keskussairaalaan toiminnot 15 vuoden sopimuksella. Sopimuksen arvoksi<a href="https://www.talouselama.fi/uutiset/mehilainen-kaappasi-1-1-miljardin-euron-sopimuksen-lapissa/1bcbf08c-997f-3c32-b2f9-6ca4a6df0b1e"> on arvioitu 1,1 miljardia euroa</a>.</p><p>Kun sote-uudistuksesta ei tullut valmista, on ihan ymmärrettävää, että sote-yritykset tahtovat palata nyt takaisin markkinalle. Yhtä ymmärrettävää on, että ne haluavat solmia uusia 15 vuoden sopimuksia nyt, kun sotea ei vielä ole tehty.</p><p>Yleinen vitsi yksityisellä sote-markkinalla on lähes koko vaalikauden aikana kuulunut, että aina kun lehdissä kirjoitetaan sote-uudistuksesta, <a href="https://www.kauppalehti.fi/uutiset/vakuutuspomo-sotesta-aina-kun-asiasta-puhutaaan-myynnissa-nakyyy-selkea-piikki/f03575f6-f6bc-308a-a3f1-33ede6c3ecac">yksityisten terveysvakuutusten myynnissä näkyy piikki</a>. Sote-asiantuntija Kari Varkila arvioi Kauppalehdessä kesäkuussa 2017, että <a href="https://www.kauppalehti.fi/uutiset/vakuutusala-tahtaa-soteen/c520836b-5ffa-3828-b777-bff40f80ace9">kasvu jatkuu vain, jos sote epäonnistuu</a>. Se tietysti kertoo jotakin kansalaisten huolesta omista terveyspalveluistaan, eivätkä ne vakuutuksenottajat ole niitä kaikkein heikko-osaisimpia.</p><p>Samaa ajatusta sote-hämmingin hyödyntämisestä on luettavissa nyt Pihlajalinnan sekä Mehiläisen vaatimuksissa kumota rajoituslait: kun edellinen sote kaatui, eikä linjauksia uudesta tiedetä, markkinassa on sote-yritysten kannalta otollista epätietoisuutta.</p><p>Viesti tuntuukin olevan, että jos vastuullinen kuntapäättäjä haluaa turvata kuntansa tai kuntayhtymänsä sote-palvelut, juuri nyt saattaa olla viimeinen hetki tehdä sopimus sote-yrityksen kanssa nimittäin koskaan ei voi tietää, mitä seuraava hallitus aikoo &ndash; ja se seuraava pääministeri muuten todennäköisesti on Antti Rinne.</p><p>&ldquo;Kunnat ovat päättäjinä lähellä asiakkaita ja osaavat tehdä viisaita päätöksiä kuntalaisten parhaaksi, toisin kuin norsunluutornissa olevat keskushallinnon virkamiehet&rdquo;, Mehiläisen Janne-Olli Järvenpää totesi <a href="https://www.mtvuutiset.fi/artikkeli/mehilaisen-toimitusjohtaja-haluaa-purkaa-sote-palveluja-koskevat-rajoituslait-soten-kanssa-kaatui-pohja-kuntien-itsemaaraamisoikeuteen-puuttumiselta/7317226#gs.0y6h9x">STT:lle lähettämässään sähköpostissa</a>.</p><p>Ajatukselle rajoituslakien kumoamiselle ei kuitenkaan lämmennyt edes kokoomuksen puheenjohtaja Petteri Orpo. Kun puolueen vanhustenhoivan kriisi on painanut markkinapuolueen kannatusta roimaan laskuun, Orpo näki parhaimmaksi kehottaa terveysyhtiöitä panemaan suuta soukemmalle.</p><p>Esperi Carea jo aiemmin mädäksi omenaksi kutsunut sote-ministeri Annika Saarikko syytti terveysyhtiöitä haudoilla tanssimisesta.</p> Sosiaali- ja terveyspalveluiden jättiuudistus julistettiin vihdoin perjantaina kuolleeksi. Virallinen kuolinaika oli 8.3. klo 10.00, kun pääministeri Juha Sipilä (kesk) jätti eronpyyntönsä. Todellisuudessa sote oli maannut letkuissa tekohengityksessä pitkälle toista viikkoa.

Kun poliitikot olivat päässeet riitelemästä, kenen syytä soten kaatuminen nyt oli, muistotilaisuuteen toivat oman viestinsä sote-yritykset. Ne haluaisivat nyt jatkaa business as usual.

Sote-valmistelun aikana hallitus sääti niin sanotut rajoituslait. Vaikka rajoituslaissa on sanana vahva sääntö-Suomen maku, tavoite oli estää kuntia ja kuntayhtymiä sooloilemasta ja säätämästä kesken jättiuudistuksen. Täysin ei onnistuttu siinäkään, vaan lakeja jouduttiin kertaalleen vielä tiukentamaan, kun Länsi-Pohjan sairaanhoitopiiri onnistui ensin ulkoistamaan Mehiläiselle Kemin keskussairaalaan toiminnot 15 vuoden sopimuksella. Sopimuksen arvoksi on arvioitu 1,1 miljardia euroa.

Kun sote-uudistuksesta ei tullut valmista, on ihan ymmärrettävää, että sote-yritykset tahtovat palata nyt takaisin markkinalle. Yhtä ymmärrettävää on, että ne haluavat solmia uusia 15 vuoden sopimuksia nyt, kun sotea ei vielä ole tehty.

Yleinen vitsi yksityisellä sote-markkinalla on lähes koko vaalikauden aikana kuulunut, että aina kun lehdissä kirjoitetaan sote-uudistuksesta, yksityisten terveysvakuutusten myynnissä näkyy piikki. Sote-asiantuntija Kari Varkila arvioi Kauppalehdessä kesäkuussa 2017, että kasvu jatkuu vain, jos sote epäonnistuu. Se tietysti kertoo jotakin kansalaisten huolesta omista terveyspalveluistaan, eivätkä ne vakuutuksenottajat ole niitä kaikkein heikko-osaisimpia.

Samaa ajatusta sote-hämmingin hyödyntämisestä on luettavissa nyt Pihlajalinnan sekä Mehiläisen vaatimuksissa kumota rajoituslait: kun edellinen sote kaatui, eikä linjauksia uudesta tiedetä, markkinassa on sote-yritysten kannalta otollista epätietoisuutta.

Viesti tuntuukin olevan, että jos vastuullinen kuntapäättäjä haluaa turvata kuntansa tai kuntayhtymänsä sote-palvelut, juuri nyt saattaa olla viimeinen hetki tehdä sopimus sote-yrityksen kanssa nimittäin koskaan ei voi tietää, mitä seuraava hallitus aikoo – ja se seuraava pääministeri muuten todennäköisesti on Antti Rinne.

“Kunnat ovat päättäjinä lähellä asiakkaita ja osaavat tehdä viisaita päätöksiä kuntalaisten parhaaksi, toisin kuin norsunluutornissa olevat keskushallinnon virkamiehet”, Mehiläisen Janne-Olli Järvenpää totesi STT:lle lähettämässään sähköpostissa.

Ajatukselle rajoituslakien kumoamiselle ei kuitenkaan lämmennyt edes kokoomuksen puheenjohtaja Petteri Orpo. Kun puolueen vanhustenhoivan kriisi on painanut markkinapuolueen kannatusta roimaan laskuun, Orpo näki parhaimmaksi kehottaa terveysyhtiöitä panemaan suuta soukemmalle.

Esperi Carea jo aiemmin mädäksi omenaksi kutsunut sote-ministeri Annika Saarikko syytti terveysyhtiöitä haudoilla tanssimisesta.

]]>
13 http://ossikurkisuonio.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271350-sote-kaatui-mika-ihana-tekosyy#comments Kotimaa Eduskuntavaalit 2019 Politiikka Sote-uudistus Terveyspalvelut Mon, 11 Mar 2019 14:34:40 +0000 Ossi Kurki-Suonio http://ossikurkisuonio.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271350-sote-kaatui-mika-ihana-tekosyy
Sote-uudistus on maassa, mutta elää http://jarirobson.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271299-sote-uudistus-on-maassa-mutta-elaa <p>Vaikka nyt tässä ollaan paljon puhuttu sote-uudistuksen kaatumisesta, se ei missään nimessä ole kuopattuna, vaan uudistuksen laatiminen tulee vielä jatkumaan tulevana/-vina hallituskausina, mutta todennäköisesti vähän eri tavoitteilla.</p><p>Tästä ainakin voimme oppia sen, että näin suurissa uudistuksissa täytyy yrittää varmistaa kannatuksen ylittävän reilusti puoluelinjat, jotta esimerkiksi kapuloita rattaisiin ei heitetä heti käsittelyssä, tai sitten läpi mentäessä seuraavan hallituskauden aikana, jos hallituskombinaatio sattuisikin muuttumaan.&nbsp;</p><p>Sehän on nähty, että kansan luottamus poliittiseen instituutioon on neljässä vuodessa rapistunut ja vastakkainasettelu puolueiden välillä näyttäisi vain kärjistyneen, jossa osavaikuttajana on selkeästi ollut sote-uudistuksen valmistelu ja sen pakonomainen läpivieminen. Jos Sipilä olisi halunnut käydä parlamentaarisesti keskusteluja opposition kanssa uudistuksesta, lopputulos voisi olla toinen.</p><p>Saapi nähdä millaista mallia aletaan tulevan mahdollisen punavihreän hallituksen kautta ajamaan, johon toivon vaan, että sitä lähdetään tutkimaan laajalti ja ottamaan myös oppositio mukaan keskusteluihin. Ainoastaan tehdyt tutkimuksetkin vain mahdollistaisivat sen, että oikeistokin saisi lukuja ja tilastoja, joita he ymmärtäisivät, joiden perusteella voisi jopa alkaa tukemaan tätä hypoteettisen punavihreän hallituksen toisenlaista sote-uudistusta.</p><p>Se on ainakin selvää, ettei meillä ole varaa arpoa tämän kanssa ikuisuuksia, jos sosiaalikulutkin nousevat arvioidun 2,4 prosentin verran vuodessa, mikä tarkoittaisi 1,7 miljardia vuotta kohden; 7 miljardia vajetta tulevalle hallituskaudelle. Korostan vielä, että<strong> </strong>vaikka aika on rahaa, tätä uudistusta ei todellakaan pidä hutiloida läpi niin kuin nykyinen hallitus Sipilän johdolla yritti<strong>.</strong></p><p>Jotta sitten samat virheet eivät toistuisi, laaja vaihtuvuus eduskuntaan olisi suositeltavaa ja etenkin nuorempaa verta, jolla raikastettaisiin nykyinen ummehtunut ilmapiiri. Ilmastonmuutoksen ja &nbsp;luonnon monimuotoisuuden vähentymisen haasteisiin vastaaminen myös tarvitsee objektiivisia mieliä, jos samalla haluamme vielä pitää taloutemme tasapainossa. Nämä tavoitteet ovat todella vaikea saavuttaa, jos luottamuksemme poliittiseen päätöksentekoon samaan aikaa laskee ja asenteemme kärjistyvät entisestään puolueiden välillä, joten tarvitsemme päättäjiä, jotka koetaan rakentavan siltoja puolueiden välille ja omalla esimerkillään näyttävän edistävän luottamusta. Jotta sitten luottamus poliittiseen päätöksentekoon palautuisi, poliittinen huippu tarvitsee läpinäkyvyyttä, päätöksenteko tuodaan lähemmäksi kansaa ja yhteisiin haasteisiin vastataan yhteisellä rintamalla.</p><p>Epäilen tämän toteutuvan vallitsevan eduskunnan kokoonpanossa, jossa dinosaurukset eivät ymmärrä olevansa jo sukupuutossa.</p><div class="field field-type-number-integer field-field-first-published"> <div class="field-items"> <div class="field-item odd"> 0 </div> </div> </div> Vaikka nyt tässä ollaan paljon puhuttu sote-uudistuksen kaatumisesta, se ei missään nimessä ole kuopattuna, vaan uudistuksen laatiminen tulee vielä jatkumaan tulevana/-vina hallituskausina, mutta todennäköisesti vähän eri tavoitteilla.

Tästä ainakin voimme oppia sen, että näin suurissa uudistuksissa täytyy yrittää varmistaa kannatuksen ylittävän reilusti puoluelinjat, jotta esimerkiksi kapuloita rattaisiin ei heitetä heti käsittelyssä, tai sitten läpi mentäessä seuraavan hallituskauden aikana, jos hallituskombinaatio sattuisikin muuttumaan. 

Sehän on nähty, että kansan luottamus poliittiseen instituutioon on neljässä vuodessa rapistunut ja vastakkainasettelu puolueiden välillä näyttäisi vain kärjistyneen, jossa osavaikuttajana on selkeästi ollut sote-uudistuksen valmistelu ja sen pakonomainen läpivieminen. Jos Sipilä olisi halunnut käydä parlamentaarisesti keskusteluja opposition kanssa uudistuksesta, lopputulos voisi olla toinen.

Saapi nähdä millaista mallia aletaan tulevan mahdollisen punavihreän hallituksen kautta ajamaan, johon toivon vaan, että sitä lähdetään tutkimaan laajalti ja ottamaan myös oppositio mukaan keskusteluihin. Ainoastaan tehdyt tutkimuksetkin vain mahdollistaisivat sen, että oikeistokin saisi lukuja ja tilastoja, joita he ymmärtäisivät, joiden perusteella voisi jopa alkaa tukemaan tätä hypoteettisen punavihreän hallituksen toisenlaista sote-uudistusta.

Se on ainakin selvää, ettei meillä ole varaa arpoa tämän kanssa ikuisuuksia, jos sosiaalikulutkin nousevat arvioidun 2,4 prosentin verran vuodessa, mikä tarkoittaisi 1,7 miljardia vuotta kohden; 7 miljardia vajetta tulevalle hallituskaudelle. Korostan vielä, että vaikka aika on rahaa, tätä uudistusta ei todellakaan pidä hutiloida läpi niin kuin nykyinen hallitus Sipilän johdolla yritti.

Jotta sitten samat virheet eivät toistuisi, laaja vaihtuvuus eduskuntaan olisi suositeltavaa ja etenkin nuorempaa verta, jolla raikastettaisiin nykyinen ummehtunut ilmapiiri. Ilmastonmuutoksen ja  luonnon monimuotoisuuden vähentymisen haasteisiin vastaaminen myös tarvitsee objektiivisia mieliä, jos samalla haluamme vielä pitää taloutemme tasapainossa. Nämä tavoitteet ovat todella vaikea saavuttaa, jos luottamuksemme poliittiseen päätöksentekoon samaan aikaa laskee ja asenteemme kärjistyvät entisestään puolueiden välillä, joten tarvitsemme päättäjiä, jotka koetaan rakentavan siltoja puolueiden välille ja omalla esimerkillään näyttävän edistävän luottamusta. Jotta sitten luottamus poliittiseen päätöksentekoon palautuisi, poliittinen huippu tarvitsee läpinäkyvyyttä, päätöksenteko tuodaan lähemmäksi kansaa ja yhteisiin haasteisiin vastataan yhteisellä rintamalla.

Epäilen tämän toteutuvan vallitsevan eduskunnan kokoonpanossa, jossa dinosaurukset eivät ymmärrä olevansa jo sukupuutossa.

]]>
11 http://jarirobson.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271299-sote-uudistus-on-maassa-mutta-elaa#comments Eduskuntavaali 2019 kestävyysvaje Kunta ja sote-uudistus Sote-uudistus Mon, 11 Mar 2019 06:49:51 +0000 Jari Robson http://jarirobson.puheenvuoro.uusisuomi.fi/271299-sote-uudistus-on-maassa-mutta-elaa